神经肌肉电刺激改善吞咽肌群的解剖与作用机制

李晓欧，邬俞聪，付雯萱四川大学华西医院呼吸与危重症医学科发布于2024-10-29 浏览 770 收藏

作者：李晓欧，邬俞聪，付雯萱

单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科

一、吞咽障碍

1. 概述

吞咽问题不仅存在于康复科、神经内科和神经外科，在呼吸与危重症医学科，吞咽障碍患者也占有相当的比例，它是一种容易被忽略的疾病，美国每20人中就有1人可能患有吞咽障碍，吞咽障碍的发生与吸入性肺炎风险的增加明确相关。2023年英国胸科协会关于“吸入性肺炎”的临床声明中指出，0.4%的住院患者是因为吸入性肺炎入院，老年患者常见“隐性吸入性肺炎”，导致此类疾病的最主要原因即为吞咽障碍。然而，吞咽障碍的临床诊断率低于其实际发生率。

2010年Age Ageing杂志发表了一项前瞻性队列研究分析了老年肺炎患者吞咽障碍的患病率和预后，研究纳入70岁以上因肺炎住院的134例老年患者。结果显示：55%老年肺炎患者有吞咽障碍；吞咽障碍组Fine肺炎严重程度指数和Charlson合并症指数均显著高于正常吞咽组，Barthel指数（日常生活活动能力）显著低于正常吞咽组；入院后30 d死亡率和1年死亡率也显著高于正常吞咽组。所以该研究认为，吞咽障碍是老年人肺炎疾病严重程度的预测指标。

2019年Zuercher等研究显示ICU获得性吞咽障碍的发生率为3%～62%。ICU获得性吞咽障碍的独立危险因素需要引起我们的重视：①入ICU时已患神经系统疾病；②急诊入院；③疾病严重程度；④年龄≥65岁；⑤APACHEⅡ≥15分；⑥气管插管机械通气时间≥72 h；⑦手术因素：时间延长、多次插管。多种因素可以导致ICU获得性吞咽障碍，包括：继发于直接损伤，ICU获得性衰弱（ICU-AW）导致的神经肌病，口/咽喉感觉受损，认知功能受损和意识水平改变，胃食管反流，呼吸和吞咽不协调等。

研究显示拔管后吞咽障碍（post-extubation dysphagia，PED）在ICU发生率为41%；诊断PED的患者中有36%出现“隐性误吸”；在PED患者中，气管切开患者吞咽障碍在ICU的发生率为93%。吞咽障碍会带来一系列不良影响，短期并发症包括误吸、吸入性肺炎、脱水、ICU和/或住院时间延长；长期并发症包括：有1/3的患者症状会持续超过5年，尤其是神经损伤患者，表现为营养不良、生活质量下降等。吞咽障碍也会对死亡率产生一定影响，拔管/气切后患者如果发生吞咽障碍，90 d死亡率增加9.2%，1年死亡率高达25%。一项26个国家746个ICU的国际多中心横断面研究发现，仅30%的ICU患者在插管48 h后评估，41%在气管切开后评估，67%在拔管后评估吞咽障碍。可见，ICU患者的吞咽障碍筛查率较低。一项头颈部肿瘤患者放疗后3年的随访数据显示，59%的患者患有吞咽障碍[言语、空间和音质听觉量表（the speech, spatial and qualities of hearing scale，SSQ）评分＞234分]，在SSQ评分异常患者中，实际只有47%的患者在当时被诊断吞咽障碍；吞咽障碍与患者非癌症相关死亡率密切相关，其中吸入性肺炎占19%。

2. 吞咽的生理过程

吞咽的生理过程包括口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。

（1）口腔前期：患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、手指送至口中的阶段。

（2）口腔准备期：是摄入食物到完成咀嚼的阶段，发生于口腔，主要是摄取食物、对食物加工处理。这一时期可以随意控制，在任何时间都可以停止。

（3）口腔期：咀嚼形成食团后运送至咽的阶段，主要是食团的形成和运送到咽的过程（1～1.5秒）。

（4）咽期：吞咽动作开始于食团进入咽，结束于环咽肌松弛，食团进入食管的阶段。食团通过咽仅持续约0.8～1秒。此期运动由于是不受随意控制的非主动性运动，一旦启动则不可逆。

（5）食管期：指食物通过食管进入胃的过程。食物通过时间最长的一个阶段，它起始于喉部下降，环咽肌开放，食物经贲门进入胃内结束，持续约6～10秒。

注：图为吞咽的生理过程，0为口腔前期；①为口腔准备期；②为口腔期；③为咽期；④为食管期。

吞咽是一个精密、复杂、协调的动作，由口、咽喉、食管的25对肌肉参与，受神经调节，例如：在口腔期，就有表情肌群、咀嚼肌群、舌骨上下肌群、舌肌群、软腭肌群和咽肌群的参与；在咽期，有舌骨上下肌群、舌肌群、软腭肌群、咽肌群、喉肌群的参与；在食管期，有喉肌群、食管上括约肌等的参与。

吞咽的神经控制本质是多维多级神经系统调控，涉及大脑皮层（启动吞咽）、脑干吞咽中枢（双侧延髓、脑桥、网状结构）、神经组织与肌肉系统（感受器与感觉神经、运动神经与肌肉、颅神经、脊神经与自主神经）。

3. 吞咽障碍的筛查与确诊

目前吞咽障碍的筛查与确诊比较困难。针对高危人群的筛查包括如下方法（不限于下列）：①进食评估问卷调查（EAT-10）；②反复唾液吞咽试验；③洼田饮水试验；④染料测试；⑤颈部听诊；⑥口颜面功能评估；⑦喉功能评估；⑧吞咽相关反射检查。

确诊试验有：①直接摄食评估（容积-黏度测试等）；②吞咽造影检查—X线动态造影录像（VFS），是诊断的金标准；③软式喉内窥镜吞咽功能检查（FEES）。

4. 吞咽障碍的定义及分类

吞咽障碍指的是不能安全有效地将食物由口腔输送到胃内取得足够营养和水分，由此产生的进食困难。根据病因可以分为：神经源性、结构性、精神性；根据发生部位可以分为：口腔期、咽期、食管期吞咽障碍。

5. 吞咽障碍的病因及损伤机制

吞咽障碍的病因包括创伤性颅脑损伤（TBI）、卒中（缺血/缺氧）、炎症、谵妄、药物；手术、管路等导致的直接损伤；危重症多发性神经病（CIP）；ICU-AW；胃食管反流（GER），这些疾病通过影响不同的神经、肌肉及感受器等导致吞咽障碍。

6. 吞咽障碍治疗的现状

一项涉及26个国家726个ICU的国际多中心横断面调查发现，在拔管后吞咽障碍的患者中，仅33%得到了相应吞咽障碍的治疗；仅不足10%的ICU采用了神经肌肉电刺激。医务人员对吞咽障碍的认知程度仍需提高，临床尚缺乏吞咽障碍诊疗的规范化流程。

二、吞咽肌群神经肌肉电刺激的应用

《中国吞咽障碍康复管理指南(2023版)》中推荐：体表神经肌肉电刺激联合常规吞咽训练可以改善患者的吞咽功能，提高脑卒中后吞咽障碍患者的生活质量，降低并发症发生率，且其效果优于单纯的吞咽训练【证据等级高（++++），强推荐】。

1. 应用原理及训练原则

神经肌肉电刺激是一种物理治疗的康复手段，它能绕过损伤的中枢神经控制，刺激周围肌肉收缩激活神经组织，恢复受损肌肉群功能。吞咽神经肌肉电刺激作用于吞咽肌群和周围神经，触发吞咽肌肉收缩，进而预防肌肉废用性萎缩，增强感觉输入，增强运动再学习能力，同时改善吞咽功能。

吞咽肌群神经肌肉电刺激的训练原则是：①用进废退原则；②重复性原则：为了改变神经基质，训练内容需要广泛且持续一段时间；③强度原则：训练有足够次数，超过日常训练水平，可达到神经肌肉的适应性改变；④时间原则：长时间训练和连续训练（非间歇训练）可能导致最大限度的神经改变；⑤显著性原则：患者正接受的训练与吞咽相关，具有功能性。

2. 患者选择

吞咽肌群神经肌肉电刺激的适应证：①气管插管或气管切开患者; ②ICU-AW; ③重症肌无力; ④长时间深度镇静镇痛; ⑤长期卧床制动; ⑥老年患者(慢阻肺、帕金森病等); ⑦脑卒中。

吞咽肌群神经肌肉电刺激的禁忌证：①有出血倾向的患者（如脑出血急性期、凝血机制障碍等）；②严重心脏病、严重高血压及严重心、肝、肺、肾衰竭患者；③使用植入式电子装置（例如心脏起博器）的患者；④治疗部位开放性创口、感染者；⑤恶病质、活动性肺结核及恶性肿瘤患者；⑥严重的精神疾病或癫痫患者；⑦由于使用鼻饲管而严重反流的患者【慎用】；⑧严禁在颈动脉窦处放置电极进行治疗。

3. 循证医学证据

2023年发表的一项荟萃分析纳入46项随机对照试验（RCT）共计3346例患者，将患者分为常规吞咽组（温度觉刺激、触觉刺激、运动训练、食物性状、一口量调整）和常规吞咽训练联合神经肌肉电刺激组。结果显示：常规吞咽训练联合神经肌肉电刺激能够改善脑卒中后吞咽障碍患者的进食功能，改善VFS下吞咽造影检查结果和舌骨向上向前移动距离，减少并发症（肺炎、营养不良），改善吞咽相关生活质量评分。

2022年发表了一项随机对照试验的系统回顾和荟萃分析，纳入20项RCT共计1200例患者，分为常规吞咽组、神经肌肉电刺激组、常规吞咽+神经肌肉电刺激组。结果发现：在吞咽功能改善方面，单纯神经肌肉电刺激并不优于常规吞咽疗法，但神经肌肉电刺激联合常规吞咽疗法优于单纯常规吞咽疗法。

根据电极放置在颏下或喉区，经皮神经肌肉电刺激激活舌骨上肌肉，使舌骨向前移动，而刺激舌骨下肌肉抑制舌骨和舌喉复合体。当舌骨上肌稳定舌骨时，甲状舌骨肌（四个舌骨下肌之一）抬起喉头。此外，通过将舌骨向前上移动，甲状舌骨和舌骨上肌肉有助于打开咽下括约肌，不同的研究放置了不同的电极位置，这可能会产生显著的异质性。因此，这项系统回顾和荟萃分析还验证了经皮神经肌肉电刺激在卒中后吞咽困难患者中的疗效并确定最佳电极放置。在纳入的研究中，电极片放置最常见四种方法：方法一，1对紧位于舌骨上方，水平排列；1对紧位于舌骨下方，水平排列；作用是刺激下颌舌骨肌和甲状舌骨肌；方法二，1对紧位于舌骨上方，水平排列；1对紧位于舌骨下方，垂直排列；作用是刺激舌骨下肌肉和喉内肌；方法三，2对电极沿中线垂直放置，其中1个电极紧邻舌骨上方，其余3个电极位于舌骨下方；作用是刺激舌骨上及舌骨下肌肉群；方法四，1对紧位于颏下区域，水平排列；作用是刺激舌外/内附肌群，舌骨上肌肉。结果显示：电机放置方法一优于方法二和方法三，方法一和方法四同样有效；方法一还可作用于甲状舌骨肌。因此提出应根据患者情况，个性化放置电极片位置。

文献显示, 神经肌肉电刺激的频率范围为20～100 Hz时效果较佳, 80 Hz时对吞咽障碍患者效果最佳, 且最能诱发面颊部肌肉及咽部颌下群肌肉的运动。设置刺激强度时主要以患者主观耐受为参考, 在患者能耐受的范围尽量增加强度。注意: 患者的主观耐受可能随着时间延长而变化, 所以治疗时需要及时询问患者的感受。治疗频率建议每次刺激时间为20～30 min, 每天1次, 每周5天。治疗时长建议为2～8周(4周)。

三、总结

吞咽是一个复杂且协调的生理行为，吞咽障碍的发病机制是多维度的。循证医学证据支持神经肌肉电刺激对吞咽功能的改善。呼吸与危重症患者需关注吞咽障碍，做到早筛、早诊、早治。

参考文献

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[1] Simpson AJ, Allen JL, Chatwin M, et al. BTS clinical statement on aspiration pneumonia[J]. Thorax, 2023, 78(Suppl 1):s3-s21.

[2] Cabre M, Serra-Prat M, Palomera E, et al. Prevalence and prognostic implications of dysphagia in elderly patients with pneumonia[J]. Age and Ageing, 2010, 39(1)39-45.

[3] Zuercher P, Moret CS, Dziewas R, et al. Dysphagia in the intensive care unit: epidemiology, mechanisms, and clinical management[J]. Crit Care, 2019, 23(1):103.

[4] Macht M, Wimbish T, Bodine C, et al. ICU-acquired swallowing disorders[J]. Crit Care Med, 2013, 41(10):2396-2405.

[5] Melanie McIntyre, Sebastian Doeltgen, Nathan Dalton, et al. Post-extubation dysphagia incidence in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis[J]. Aust Crit Care, 2021, 34(1):67-75.

[6] Zuercher P, Moser M, Waskowski J, et al. Dysphagia post-extubation affects long-term mortality in mixed adult ICU patients-data from a large prospective observational study with systematic dysphagia screening[J]. Crit Care Explor, 2022, 4(6):e0714.

[7] Spronk PE, Spronk LEJ, Egerod, et al. Dysphagia in intensive care evaluation (DICE): an international cross-sectional survey[J]. Dysphagia, 2022, 37(6):1451-1460.

[8] Szczesniak MM, Maclean J, Zhang T, et al. Persistent dysphagia after head and neck radiotherapy: a common and under-reported complication with significant effect on non-cancer-related mortality[J]. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2014, 26(11):697-703.

[9] 中国康复医学会吞咽障碍康复专业委员会. 中国吞咽障碍康复管理指南(2023版)[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2023, 45(12):1057-1072.

[10] Wang Y, Xu L, Wang L, et al. Effects of transcutaneous neuromuscular electrical stimulation on post-stroke dysphagia: a systematic review and meta-analysis[J]. Frontiers in Neurology, 2023, 14:1163045.

[11] Doan TN, Ho WC, Wang LH, et al. Therapeutic Effect and Optimal Electrode Placement of Transcutaneous Neuromuscular Electrical Stimulation in Patients with Post-Stroke Dysphagia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials[J]. Life, 2022, 12(6)875.

作者介绍

李晓欧

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，副主任医师，医学博士；四川大学华西医院呼吸病学及美国哈佛大学联合培养博士，国家PCCM专培优秀毕业学员、华西青年榜样，中国康复医学会青年委员学组副组长及呼吸康复专业委员会秘书，四川省康复医学会呼吸康复分会常委、青委学组组长、重症康复学组副组长，美国胸科学会会员，欧洲呼吸协会会员；第一作者或通讯作者发表SCI文章10余篇及双核心期刊多篇，参编专著2部，编译著作2部，执笔指南1部。

邬俞聪

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科呼吸康复团队核心成员，物理治疗师；主要研究领域：危重症患者早期呼吸康复治疗；运动心肺试验及运动处方制定等；完成四川大学华西医院物理治疗学专业规范化培训，获得PCCM呼吸康复单修基地师资认定，获得中国康复医学会呼吸康复专科培训基地师资认证，获得中国康复医学会第八届呼吸康复学术年会病例大赛一等奖，参与编写呼吸康复规范化教材1部，撰写科普文章1篇。

付雯萱

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科呼吸康复团队核心成员, 物理治疗师; 主要研究领域: 吞咽功能障碍患者的评估与康复治疗, 言语治疗等。完成四川大学华西医院物理治疗学专业规范化培训, 获得PCCM呼吸康复单修基地师资认定, 获得中国康复医学会第八届呼吸康复学术年会病例大赛二等奖。

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