长期卧床患者电刺激自主神经功能的循证医学证据

高蓓瑶中日友好医院康复医学科发布于2024-10-31 浏览 536 收藏

作者：高蓓瑶

单位：中日友好医院康复医学科

一、卧床与制动

“卧床”这个名词很容易让人困惑，其更应该被称为行动不便。卧床（bedrest）指的是患者由于疾病、手术恢复、严重受伤或其他医疗原因，长时间躺在床上，减少或避免任何形式的活动。卧床可以是医生为了治疗或恢复过程而建议的一种措施，例如在某些手术后，患者可能需要卧床以促进伤口愈合。长期卧床可能会导致肌肉萎缩、关节僵硬、血液循环减慢等并发症。制动（immobilization）是一种医疗手段，通常用于治疗骨折、扭伤或其他需要固定以促进愈合的情况。制动可以是局部的，比如使用石膏、支具或夹板固定受伤的肢体，以限制其活动，防止进一步损伤。制动也可以是全身性的，例如在某些情况下，患者可能需要完全或部分限制活动，以避免对受伤部位造成压力或干扰治疗。

长期制动会出现神经肌肉功能障碍，导致肌肉萎缩无力、全身肌肉张力下降，从而发生废用性萎缩，延长患者的住院时间。并且在ICU时，卧床时间越长，越容易出现谵妄、认知障碍、焦虑抑郁等问题，这些问题可能会导致患者生存质量下降，甚至引起死亡率的升高。

长期制动可以导致神经可塑性改变，影响自主神经系统，主要变化趋势是交感神经作用减弱以及副交感神经作用增强。交感神经作用减弱主要表现为：①心血管系统：血压调节困难，直立性低血压；②消化系统：代谢率降低；③泌尿系统：尿潴留风险增加；④代谢系统：代谢率下降，胰岛素抵抗。副交感神经作用增强主要表现为：①心血管系统：心率减慢；②消化系统：消化功能相对增强，但可能导致便秘；③泌尿系统：尿潴留，排尿困难；④代谢系统：相对无显著影响。交感神经和副交感神经调控下发生的不良代偿在短期内可能对机体重要脏器有一定的保护作用，但如果不良代偿长期存在可能会引起脏器功能下降，因此我们需要逆转这种不良代偿。

临床中针对长期卧床患者，康复治疗师会利用量表等对其各个系统进行评分，一旦出现功能障碍，会选择适用的辅具进行治疗（表1）。同时配合护理措施来改善这种功能障碍。

表1 量表结果适配辅具

二、自主神经功能的检查及评估

自主神经系统支配和调节各脏器功能，分为交感神经和副交感神经。副交感神经包括迷走神经和盆神经。迷走神经从延髓发出，在颈段、胸段和腹段有多个分支，支配机体颈部、胸腔内器官和大部分腹腔脏器。盆神经调节消化功能。交感神经在脊柱旁形成一个交感神经节链，主要调节心脏功能。交感神经和副交感神经的作用往往具有拮抗性。

从微观层面来说，自主神经系统的神经元之间的电信号传递是通过突触和突触受体，主角为乙酰胆碱（ACh）及其受体和去甲肾上腺素（noradrenaline, NA）及其受体。乙酰胆碱受体包括毒草碱型受体（Muscarinic receptors, M受体）和烟碱型受体（nicotinic receptors, N受体），主要围绕副交感神经。去甲肾上腺素受体包括α肾上腺素受体（分为α1和α2两种亚型）和β肾上腺素受体（分为β1和β2两种亚型），主要围绕交感神经。

有自主神经问题的患者通常在临床诊断方面具有挑战性。他们可能会出现跨越多个器官系统的千变万化的症状，当他们的症状涉及自主神经功能的某些方面时，通常会被贴上“自主神经功能障碍”的标签。2021年美国自主神经学会、美国神经病学学会和国际临床神经生理学联合会发表的自主神经系统电诊断评估共识指出，自主神经功能障碍不是一个具体的诊断，而是一个广泛的类别，如同神经肌肉亚专科医师的“无力”一样。需要进一步探查，包括收集的全面自主神经病史、体格检查和适当的自主神经测试，以建立准确的诊断。

临床中自主神经功能的检查包括：

（1）自主神经相关症状，如尿潴留、出汗减少等。

（2）辅助检查：心电图。

（3）查体：①心率卧立位变异性；②按压眼球及颈动脉窦，心率、血压变化是否不明显；③Valsalva动作：Valsalva动作的比率在1.10～1.40之间被认为是正常的；④皮肤划痕试验：钝棉签加压划皮肤后，出现红色划痕，根据划痕有隆起以及持续时间判断；⑤补液试验：根据经快速补充胶体液后血液是否短暂纠正，是否后续仍出现判断。

对于自主神经出现问题的患者，查体发现上述阳性指征后，会对其进行心率变异性（HRV）、血压变异性（BPV）、压力反射敏感性（BRS）的检查，通过计算能够帮我们判断患者是哪方面自主神经紊乱。

长期卧床患者自主神经系统功能发生的变化涉及多个系统：①心血管系统：直立性低血压，静脉血栓形成，心率变异性降低；②消化系统：便秘，胃轻瘫；③泌尿系统：尿潴留，尿路感染；④呼吸系统：呼吸调节能力下降，肺不张；⑤汗腺功能：出汗减少；⑥皮肤功能：压疮；⑦代谢系统：胰岛素抵抗。临床上对卧床患者自主神经功能的评定并没有一套完整的临床量表以及相对应的诊疗流程, 也没有共识指南可以参考。

帕金森病是一种自主神经功能变化的退行性神经功能下降疾病，其自主神经系统症状与长期卧床患者自主神经功能变化极为相似。针对该病的评测，国内外指南共识都有相应的推荐。

（1）自主神经功能整体评测：有关自主神经功能的整体评价，国际运动障碍学会（MDS）推荐自主神经量表（SCOPA-AUT）、帕金森病非运动症状问卷（NMSQ）；非运动症状量表（NMSS）达到建议级别。这些也部分适用于长期卧床患者。

（2）直立性低血压的评测：直立性低血压是指直立后3 min内收缩压下降≥30 mmHg和/或舒张压下降>15 mmHg。MDS推荐自主神经量表、复合自主神经症状量表（COMPASS）用于评估直立性低血压的严重程度。MDS建议NMSQ用于直立性低血压的筛查工具。建议新版NMSS和直立性低血压分级量表用于评估直立性低血压的严重程度。直立倾斜试验（HUTT）可以提高直立性低血压的诊断灵敏度。HUTT检查包括基础试验阶段和药物试验阶段。在整个试验过程中同时监测心电图的变化，并且每间隔2.5～5.0 min记录心率和血压，直至出现阳性反应或达到监测时间。①)基础直立倾斜试验为20～30 min，倾斜角度为60°～80°。②药物激发直立倾斜试验为10～20 min，硝酸甘油舌下含服300～400 μg。

（3）胃肠道自主神经功能：上、下消化道自主神经功能障碍症状包括流涎过度、吞咽障碍和便秘的定量评估。①流涎：包括流涎程度频率量表（DSFS）、流涎评定量表和帕金森病流涎临床量表（SCS-PD）。②吞咽障碍：包括吞咽干扰问卷（SDQ）和吞咽障碍特异性生活质量量表评分（SWAL-QOL）。③便秘：使用Cleveland便秘量表进行便秘评分。

（4）排尿障碍的评估：MDS提出大部分量表在泌尿系统中已得到证实，但尚无一种在帕金森病中得到特异性的证实。上述量表包括丹麦前列腺症状评分（DAN-PSS）、膀胱过度活动症问卷（OABq）、膀胱过度活动症问卷简表（OABq-SF）、膀胱过度活动症问卷-8项（OAB-V8）和膀胱过度活动症评分（OABSS）。

三、临床开展应用的自主神经电刺激

临床应用类的电刺激技术有很多种，其中包括：①功能性电刺激（FES)：使用低频电刺激来激活失去神经控制的肌肉群，以改善或恢复肌肉功能，从而帮助患者提高日常生活活动能力。②经皮电刺激（TENS）：通过贴在皮肤上的电极传递微弱的电流刺激，属于非侵入性刺激，适用于缓解各种急性和慢性疼痛。③经皮穴位电刺激（TEAS）：结合了中医经络腧穴理论与电刺激技术，通过刺激特定穴区的神经肌肉来调和阴阳、补虚泻实，促进肢体运动功能恢复。④神经肌肉电刺激（NMES）：增加肌肉力量和耐力，减少卧床时间。⑤经颅直流电刺激（tDCS）：一种非侵入性脑刺激技术，通过改变大脑皮层神经元的兴奋性来治疗意识障碍、某些神经精神等疾病。⑥脊髓神经调节（SNMD）：包括脊髓刺激（SCS）和背根神经节刺激（DRGS），用于治疗难治性慢性疼痛。⑦生物反馈电刺激：通过现代电子仪器，描记人体内的生理信息（如心率、血压、肌电活动等），并转换成声、光、数字等形式的反馈信号。⑧脑深部电刺激（DBS）：侵入式的神经调控，是治疗中晚期帕金森病的有效方法，随着技术的发展，DBS也在其他神经精神疾病中显示出潜力。

临床也推荐植入性电刺激技术来改善自主神经功能障碍，包括脊髓电刺激、骶神经电刺激和迷走神经电刺激，电极放置位置就是自主神经分布的位置，在神经旁施加低频电刺激，保证神经放电的规律性和周期性。

目前临床开展应用的自主神经电刺激技术包括膈神经电刺激、骶神经调控、迷走神经刺激、心脏自主神经调控。

（1）膈神经电刺激：通过体外膈肌起搏刺激膈神经，引起膈肌的规律收缩和移动，进而改善通气量和促进二氧化碳排出，进一步改善膈肌功能和相关呼吸道症状。此外，通过记录膈肌信号可以发现膈肌电刺激能够改善气道压，这也是一种可视化的证据。

（2）骶神经调控：是一种微创治疗顽固性下尿路功能障碍的方法，通过刺激骶神经的躯体传入成分抑制膀胱副交感节前神经元、盆神经向膀胱的传出，激活脊髓中协调膀胱和括约肌功能的中间神经元，促进排空，同时也能抑制由C纤维传导通路介导的膀胱过度反射。因此，其适应证为尿急-尿频综合征、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留以及大便失禁。其调控参数建立在明确的诊断和评估之上。

（3）迷走神经电刺激: 位于颈部的迷走神经电刺激可以是植入性的。目前还有一种无创性的迷走神经电刺激—经皮迷走神经电刺激, 可以通过调节迷走神经进一步改善情绪障碍, 也可能会改善部分自主神经功能紊乱状态。迷走神经电刺激可以改善直立不耐受(包括直立性低血压、直立性心动过速综合征、血管迷走性晕厥)。

（4）心脏自主神经调控: 研究认为目前可以并且未来可能应用在自主神经调控方面的电刺激技术包括迷走神经刺激、脊神经刺激、压力感受器激活、肾动脉消融、星状神经节切除术, 此类心脏自主神经调控多用于慢性心力衰竭患者。

除了上述，还有研究发现低强度（0.5 mA）针刺后肢部位穴位足三里（ST36）可通过激活“迷走神经—肾上腺NPY+髓质细胞”通路，抑制LPS所诱导的全身性炎症反应，而这一抗炎通路不能被腹部穴位天枢（ST25）所激活。而且电针刺激穴位存在部位特异性、针刺强度特异性以及针刺调节效应存在双向性。

四、电刺激自主神经功能的循证医学证据

目前的循证证据都不是直接针对卧床患者自主神经功能紊乱，而是各个系统被自主神经电刺激并出现功能恢复的一些研究。因此，我们只能间接地认为，在这些证据基础之上，长期卧床患者自主神经电刺激或是有效的。

（1）在心血管系统的循证证据：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》推荐，慢性HFrEF患者的心脏植入型电子器械治疗—心脏收缩力调器（cardiac contractility modulation，CCM）可以改善心力衰竭。多项RCT显示，CCM能安全地提高LVEF在25%～45%之间的窄QRS心衰患者的运动耐量以及生活质量。因此，对LVEF在25%～45%之间、NYHA心功能Ⅲ级且QRS<130 ms（无CRT适应证）、药物治疗无效的慢性心衰患者，可以考虑应用CCM。

（2）在呼吸系统的循证证据：2021年发布的《慢性阻塞性肺疾病临床康复循证实践指南》和《美国肺康复指南：AACP/AACVPR联合临床实践指南（2007）》都推荐神经肌肉电刺激可以改善卧床患者的肌肉萎缩。对其他功能障碍并发呼吸功能障碍的慢阻肺患者，如高位截瘫导致运动功能障碍并伴有呼吸功能障碍者，为了避免出现肌肉萎缩，建议采用神经肌肉电刺激；如慢阻肺患者处于重症监护室中或卧床时间较长，推荐进行常规运动训练联合神经肌肉电刺激以增强患者的运动能力（1C）。慢阻肺患者电刺激频率通常为15～75 Hz，脉宽300～400 μs，脉冲电流10～100 mA，强度逐渐增加，直至看到强烈的肌肉收缩或达到最大耐受强度；每次30 min，每天60 min，每周5 d，共30 d。推荐外周肌肉的经皮电刺激作为一种康复策略。

（3）在消化系统的循证证据：2022年美国胃肠病学院发布的《胃轻瘫指南》指出，胃电刺激可被视为人道主义使用装置，用于控制胃轻瘫症状（有条件推荐，证据质量低）。2022年发布的《穴位刺激防治术后胃肠功能障碍专家共识》推荐，经皮穴位电刺激是防治术后胃肠功能障碍更优的选择(中等证据等级，强推荐)。《排粪失禁临床诊治中国专家共识(2022版)》中提及经皮胫神经电刺激是最早用于尿失禁的治疗，现已逐步应用于治疗排粪失禁。在2021年发布的《直肠癌手术盆腔器官功能保护中国专家共识》中指出，骶神经刺激实现了人为激活神经通路，影响骶神经支配的效应器官如肛门内外括约肌和盆底肌群，同时也可以刺激传入神经，抑制术后神经过度兴奋，改善直肠的敏感性。

（4）在泌尿生殖系统的循证证据：2022年《TUA泌尿科治疗指引》推荐，对于服用抗胆碱能药物无效的患者，可考虑后胫神经电刺激协助改善急迫性尿失禁。中华医学会物理医学与康复学指南与共识推荐，针对女性慢性盆腔痛，生物反馈疗法可教导患者降低盆底触发点的敏感性，减少对盆底肌肉疼痛的感知(Ⅱ级证据, C级推荐); 对于间质性膀胱炎所致慢性盆腔痛，生物反馈治疗是有效的(Ⅲ级证据, B级推荐)。

（5）在神经系统的循证证据：《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识(第二版)》《经颅直流电刺激应用于神经精神疾病的循证治疗指南(2020版)》《慢性意识障碍的神经调控外科治疗中国专家共识(2018年版)》等均已对电刺激进行了积极的推荐并且临床应用较为广泛。因长期制动后发生疼痛、情绪障碍、躁动/镇静、谵妄、睡眠障碍的患者，可以使用这些技术。

五、小结

目前关于电刺激改善长期卧床患者自主神经功能的循证医学证据仍显不足，尽管一些初步研究显示其在不同的慢性自主神经障碍患者中存在潜在益处，但样本量小、研究设计不严谨，导致结果不一致。未来需要更多高质量的随机对照试验来探讨不同电刺激参数的影响和机制，从而为临床应用提供更有力的支持。

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作者介绍

高蓓瑶

中日友好医院康复医学科住院医师，康复医学与理疗专业博士研究生。中国研究型医院学会神经再生与修复委员会委员。主持北京市自然科学基金面上项目1项、国家自然科学基金青年项目1项、中日友好医院“菁英计划”人才培育工程1项；荣获中日友好医院优秀住院医师。长期从事神经可塑性的研究，发表一作论文13篇，其中SCI论著8篇（4篇论文为JCR1区，单篇最高影响因子6.05），累计影响因子达40分。

本文仅用于学术内容的探讨和交流，不用于任何商业和推广。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。

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