作者：张立明

一、概述

膈肌是位于胸腔与腹腔之间的肌肉-纤维结构，其周围为肌腹，中央为腱膜，又被译为横膈，受C3~C5支配；主要由抗疲劳的慢肌Ⅰ型和快肌Ⅱa型肌纤维组成，是机体重要的呼吸肌，占所有呼吸肌功能的60%～80%。膈肌是最主要的吸气肌，其每移动1 cm，肺容量增加约350 ml；占静息呼吸的75%～80%，但耗氧量占比＜20%。因此，膈肌是动力源。然而，膈肌也容易萎缩，其发生废用性萎缩的速度是其他骨骼肌的8倍。从ICU机械通气开始，膈肌便开始萎缩。在之后的18～69 h，50%的膈肌肌肉纤维被分解，膈肌厚度变为原来一半，可引起机械通气相关性膈肌功能障碍。

二、膈肌神经电刺激对呼吸的影响

图源：Sci Rep, 2024, 14(1):10252.

三、国内外神经肌肉电刺激研究

图源：BMC Pulm Med, 2023 Jul 21; 23(1):272.

神经肌肉电刺激的相对禁忌证包括气胸、活动性肺结核、安装心脏起搏器者。

四、思考和展望

上述研究让我们看到了膈肌神经电刺激在临床取得的治疗效果，但其中也存在一些问题。2023年Am J Respir Crit Care Med 杂志发表了一篇文章描述了机械通气期间膈肌神经电刺激的历史发展和不断完善的新方法，并调查了潜在的获益机制，并对膈肌神经电刺激的应用提出了一些思考。第一，目前对于膈肌神经电刺激的刺激强度、频率、时间都尚未确定，临床中较难把握，未来的研究需要评估危重患者连续膈肌神经电刺激的耐受性和可行性，以及耐受性与生理作用之间的平衡。第二，膈肌神经电刺激适用病种和适应证的选择：对于机械通气患者而言，膈肌神经电刺激可能有多种适应证。虽然迄今为止的临床研究主要集中在重症康复患者膈肌无力的康复方面，但最有趣的潜在适应证是在优化肺保护性通气的同时防止膈肌萎缩和功能障碍的发展。动物实验表明，膈肌纤维肌肉结构得到了保护，并减轻了呼吸机相关性肺损伤，但未来仍需要在机械通气患者中开展研究。第三，对于ARDS等呼吸危重症患者，膈肌神经电刺激介入的时机如何把握，有学者主张呼吸和循环功能稳定之后再介入，也有学者认为机械通气1～2天后即可介入，但哪种方式的效果更好，目前为止还没有得到RCT研究的验证。第四，体内膈肌神经电刺激能够明确刺激的方向和强度，但具有创伤性，并且花费也较高。目前还没有研究对这两种方式相对较短时间后的膈肌功能进行研究。然而，体外膈肌神经电刺激具有不确定性。神经肌肉电刺激的合理和规范应用，可以获得较好的治疗效果，甚至可能改变机械通气的策略和管理。