RICU的神经肌肉疾病

李丹吉林大学第一医院呼吸与危重症医学科发布于2024-11-12 浏览 664 收藏

作者：李丹

单位：吉林大学第一医院呼吸与危重症医学科

一、NMD概述及呼吸系统表现

神经肌肉疾病（neuromuscular disease，NMD）是一组异质性慢性进展性疾病，其特征是累及中枢和/或周围神经系统、神经肌肉接头或肌肉，可导致进行性无力和瘫痪。NMD大多是遗传性，部分由胶原血管疾病、毒性暴露、炎症、代谢疾病或感染导致。与呼吸功能障碍相关的NMD如下表所示。

注：黄色与遗传相关，红色与ICU衰弱有关。

NMD可引起上气道肌肉功能障碍、胸壁畸形/脊柱侧弯、吸气肌功能障碍、呼气肌功能障碍、吞咽困难、呼吸中枢功能障碍，进而引起阻塞性呼吸睡眠暂停、限制性通气功能障碍、气道廓清障碍以及呼吸道反复感染，最终导致出现通气功能障碍和换气功能障碍，进而引起呼吸功能障碍。

进行性神经肌肉无力患者通常经过四个阶段的连续过渡期: 第一阶段, 正常通气; 第二阶段, 在急性疾病、手术等生理应激期间有通气不足的风险; 第三阶段, 夜间肺泡通气; 第四阶段, 夜间和昼夜肺泡通气不足(持续性呼吸衰竭)。

二、RICU中NMD的识别与评估

1. RICU中NMD的识别

通常RICU内的患者往往处于持续的呼吸衰竭状态，根据患者是Ⅰ型还是Ⅱ型呼吸衰竭再判断其是通气功能障碍还是换气功能障碍，然后再根据上图倒推患者是否存在NMD可能引起的能导致呼吸系统功能障碍的器官功能障碍。

对于可疑NMD患者, 往往有两大特点: ①消瘦: 如果是不想吃, 则需要判断患者有无心理问题; 如果是因为担心呛咳而不敢吃, 需要评估有无吞咽障碍; 如果是吃了也不胖, 考虑是否有慢性消耗性疾病, 例如肿瘤等; ②无力: 可以请神经科医生会诊, 通过定位诊断、肌电图、肌肉活检、影像学、生化、基因检测等方法明确诊断。

（1）定位诊断：有助于缩窄疾病范围。值得关注的是，其中有相当一部分神经病变与肿瘤相关，例如：中枢神经系统/上层运动神经元病变可能与软脑膜恶性肿瘤有关，前角细胞病变可能与副肿瘤有关，混合神经元病变则可能与恶性浸润和副肿瘤性疾病有关。

(2)肌电图: 可以辨别病变位置(如下图所示)。

（3）肌肉活检: 对于病因不明的肌无力患者, 肌肉活检仍然是重要的诊断性检查。肌肉活检一直被认为是诊断肌病的基石, 也是诊断几类肌肉疾病的必要条件, 包括: 遗传性疾病(例如: 肌营养不良症、强直性肌营养不良症), 获得性肌病(如炎症性肌病), 中毒性和药物性肌病。

（4）生化检查：部分风湿免疫相关疾病以及代谢性遗传病需要借助于生化检查进行辅助诊断，例如肌酸激酶、风湿免疫相关检查，GAA酶活性检测（庞贝病）等。

（5）基因检测：目前已知有超过600种单基因疾病会导致NMD，因此可以通过基因检测的方法识别NMD。

（6）影像学：MRI能够评估肌肉脂肪含量的变化，有助于诊断外周单神经病和多发性神经病以及运动神经元病变，以及诊断和随访各种原发性肌肉疾病（包括获得性和遗传性肌病）。神经肌肉超声用于NMD原发病诊断和评估，有助于多发性神经病的鉴别诊断。

2. RICU中NMD的评估

当明确诊断或高度怀疑NMD时，进一步进行评估是后续干预治疗的基础，包括症状、呼吸功能、肌肉和运动能力、吞咽功能、营养和心理状况。

（1）呼吸功能评估：2019年欧洲呼吸学会（ERS）发布了关于休息和运动时呼吸肌测试的声明，其中阐述了横膈肌功能障碍的评估流程（下图所示）。

（2）肌肉功能的评估：MRC评分可用来评估肌力，对腕、肘、肩、踝、膝及髋6个关节双侧12个肌群进行评分，总分为60分。当MRC总分＜48分即可诊断为ICU获得性肌无力（ICU-AW）。男性握力＜11 kg，女性握力＜7 kg，则可判断为肌肉衰弱。

等速试验是NMD患者综合评估和康复的重要一环。研究已经证明了它在提供临床相关信息方面的有效性。当与完整的病史、体格检查和功能评估相结合时，等速测试和运动可以成为临床医生评估、康复和增强NMD患者的宝贵工具。此外，床旁对运动心肺功能测试（CPET）在重症患者肌肉评估中也能发挥重要作用。

三、NMD呼吸康复策略

1. 病因治疗

对于一些NMD可以开展病因治疗（下图所示），例如：吉兰巴雷综合征、重症肌无力、急性炎症性肌病、ICU获得性神经肌肉功能障碍、神经源性疾病、肌病。

2. 物理治疗

无论病因能否消除，都可以进行物理治疗，对患者进行膈式呼吸、胸廓松动、呼吸肌训练和膈肌起搏。此外，气道廓清技术在临床中应用广泛，其在清除呼吸道分泌物、改善呼吸困难症状、预防和减少呼吸道感染等方面有显著作用。

3. 运动疗法

可以进行姿势纠正、核心肌群锻炼，外周骨骼肌训练，以及间歇性低强度的有氧运动，也有助于改善NMD患者的预后。

4. 呼吸机辅助通气

启动无创正压通气（NPPV）的标准：①症状：乏力、呼吸困难、晨起头痛等症状；②下列指标之一：a. PaCO2＞45 mmHg；b. 夜间血氧饱和度＜88%持续大于5 min；c. 最大吸气压（MIP）＜60 cmH2O或用力肺活量（FVC）＜50%预计值。

启动NPPV的禁忌证：呼吸道梗阻、分泌物潴留未能控制、不能配合、不能达到咳嗽最大流速（PCF）及无合适面罩或鼻罩可供选择等。当患者有NPPV禁忌证或NPPV不能满足通气需求时才考虑使用有创机械通气。

机械通气支持在重症肌无力患者中通常是短期的，在吉兰巴雷综合征患者中通常是长期的，在遗传性或退行性肌肉疾病中是永久性的。吉兰巴雷综合征患者插管的临界值为肺活量<20 ml/kg（体重）、MIP<-30 cmH2O和最大呼气压（MEP）＜40 cmH2O（“20/30/40规则”）。

四、临床实践

1. 病例介绍

一般情况：患者，男性，73岁，身高168 cm，体重40 kg，主诉“呼吸困难半月余，加重5天”。

现病史：半个月前出现呼吸困难，轻微活动即有气短等症状，有痰不易咳出。5天前加重，严重时不能平卧，就诊于我院急诊，行肺CT检查提示肺气肿、右肺下叶炎症，给予氧疗、头孢曲松抗感染治疗及雾化吸入、解痉平喘治疗。患者症状未见明显好转，血气分析提示PaCO2 71 mmHg，PaO2 130 mmHg。为求进一步诊治，收入我科。病程中无发热，伴食欲减退，乏力。

既往史: 吸烟史40年, 20支/日, 已戒, 体健。

查体：T 36.7℃，P 87次/min，R 18次/min，BP 119/83 mmHg，身高168 cm，体重40 kg。BMI 14.2 kg/m2，消瘦，意识清楚，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率87次/min，律齐，无额外心音及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力3级。

辅助检查：①肺CT：气管、右主支气管及右肺下叶支气管腔内黏液潴留，支气管炎，双肺散在炎症，右肺下叶为著，局限性肺气肿。②心脏超声：主动脉瓣钙化，主动脉瓣轻度反流。③血气分析：PaO2 71 mmHg，PaCO2 61 mmHg。④D-二聚体0.66 mg/L，BNP 456 pg/ml。⑤血常规：WBC 10.38×109/L，NEU% 87%，Hb 142 g/L。⑥膈肌超声：呼气末膈肌厚度0.07 cm，膈肌活动度0.67 cm，提示膈肌萎缩，膈肌活动度下降。握力计：17 kg，肌肉力量下降。

初步诊断：双肺肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病？

2. 临床问题

CO2升高：Ⅱ型呼吸衰竭原因——慢阻肺？咳痰能力差，肌力下降，营养状态差。

追问病史：患者1年前无明显诱因出现乏力、食欲下降、消瘦。就诊于当地医院行胃肠镜及化验（具体诉不清）检查未见异常，无特殊处置，乏力、消瘦症状逐渐加重，偶有呛咳。3个月前，自觉胸闷、气短，就诊于延边医院，行肺CT提示少许炎症，肝肾功能未见明显异常。于当地医院给予抗生素（头孢，具体不详）治疗1周，症状未见明显好转。近半个月患者体力明显下降，胸闷气短症状加重，轻微活动即有呼吸困难，有痰不易咳出。5天前呼吸困难加重，严重时不能平卧，就诊于我院急诊，肺CT提示肺气肿、右肺下叶炎症，给予氧疗、头孢曲松抗感染治疗及雾化吸入、解痉平喘治疗。患者症状未见明显好转，血气分析提示PaCO2 71 mmHg，PaO2 130 mmHg。为求进一步诊治，收入我科。否认慢性咳嗽、咳痰等呼吸系统疾病症状及病史。考虑是否为限制性通气功能障碍？

患者床旁肺功能检查结果：极重度限制性通气功能障碍，FVC占预计值21.6%；吸气肌肌力下降，MIP为14 cmH2O；呼气肌肌力下降，MEP为24 cmH2O。因此考虑患者存在NMD相关问题。

消瘦、肌无力：请神经内科会诊，诊断依次为：肌无力综合征（癌性居多）；危重症性周围神经肌病；运动神经元综合征；重症肌无力。重症肌无力4项抗体、乙酰胆碱受体抗体、电压门控钾通道自身抗体、副肿瘤抗体14项均为阴性；肌电图无异常；颅脑CT无明显异常。

肿瘤：肺CT、腹部CT未见肿瘤改变；当地胃肠镜未见异常；肿瘤标志物、副肿瘤抗体阴性；PET-CT未做。

心理科会诊意见：进食差不能排除心理因素，暂予草酸艾司西酞普兰5 mg/早治疗。

3. 康复实施方案

尽管该患者并未确诊NMD，但仍然不能排除，积极康复治疗。

康复目标：改善患者营养状态，增强肌肉功能，提高气道清洁能力。

营养支持方案：患者吞咽功能下降，食欲差，留置胃管，给予肠内营养；营养代谢车测评患者能量需求，能量输送增加至测量到能量消耗的80%～100%。逐步每日输送1.3 g/kg蛋白质；吞咽功能康复。

针对呼吸肌功能障碍：体外膈肌起搏。

针对气道清洁功能障碍：支气管镜吸痰，手法排痰。

针对外周骨骼肌功能障碍：渐进式肢体活动，有氧耐力训练，力量训练。

4. 临床结局

康复治疗后，患者病情一度有所改善。但最终突发意识不清，呼之不应，呼吸心跳骤停，气管插管，心肺复苏，复律。支气管镜下见大量黄白色分泌物。家属放弃抢救。

五、总结

呼吸重症患者中有部分NMD患者, 起病隐匿, 不容忽视; 以临床问题为导向的诊疗思路尤为重要; 康复治疗在NMD患者的治疗中愈加重要。

参考文献

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[1] Leon-Astudillo C, Okorie CUA, McCown MY, et al. ATS Core Curriculum 2022. Pediatric Pulmonary Medicine: Updates in pediatric neuromuscular disease[J]. Pediatr Pulmonol, 2023, 58(7):1866-1874.

[2] Benditt JO. Pathophysiology of Neuromuscular Respiratory Diseases[J]. Clin Chest Med, 2018, 39(2):297-308.

[3] Mayer OH, Amin R, Sawnani H, et al. Respiratory Insufficiency in Neuromuscular Disease (RIND): A Delphi Study to Establish Consensus Criteria to Define and Diagnose Hypoventilation in Pediatric Neuromuscular Disease[J]. J Neuromuscul Dis, 2023, 10(6):1075-1082.

[4] Ross L, McKelvie P, Reardon K, et al. Muscle biopsy practices in the evaluation of neuromuscular disease: A systematic literature review[J]. Neuropathol Appl Neurobiol, 2023, 49(1):e12888.

[5] Ng KWP, Chin HL, Chin AXY, et al. Using gene panels in the diagnosis of neuromuscular disorders: A mini-review[J]. Front Neurol, 2022, 13:997551.

[6] Dahlqvist JR, Widholm P, Leinhard OD, et al. MRI in Neuromuscular Diseases: An Emerging Diagnostic Tool and Biomarker for Prognosis and Efficacy[J]. Ann Neurol, 2020, 88(4):669-681.

[7] Tawfik EA, Cartwright MS, van Alfen N, et al. Neuromuscular ultrasound standardized scanning techniques and protocols: Expert panel recommendations[J]. Muscle Nerve, 2023, 68(4):375-379.

[8] Laveneziana P, Albuquerque A, Aliverti A, et al. ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise[J]. Eur Respir J, 2019, 53(6):1801214.

[9] El Mhandi L, Bethoux F. Isokinetic testing in patients with neuromuscular diseases: a focused review[J]. Am J Phys Med Rehabil, 2013, 92(2):163-178.

[10] Niedermeyer S, Murn M, Choi PJ. Respiratory Failure in Amyotrophic Lateral Sclerosis[J]. Chest, 2019, 155(2):401-408.

[11] 中华医学会呼吸病学分会, 中国老年保健医学研究会呼吸病学分会, 中国呼吸医师分会呼吸职业发展委员会呼吸治疗师工作组, 等. 机械气道廓清技术临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(9):866-879.

[12] Lott DJ, Taivassalo T, Cooke KD, et al. Safety, feasibility, and efficacy of strengthening exercise in Duchenne muscular dystrophy[J]. Muscle Nerve, 2021, 63(3):320-326.

[13] Vry J, Schubert IJ, Semler O, et al. Whole-body vibration training in children with Duchenne muscular dystrophy and spinal muscular atrophy[J]. Eur J Paediatr Neurol, 2014, 18(2):140-149.

[14] Leon-Astudillo C, Okorie CUA, McCown MY, et al. ATS Core Curriculum 2022. Pediatric Pulmonary Medicine: Updates in pediatric neuromuscular disease[J]. Pediatr Pulmonol, 2023, 58(7):1866-1874.

[15] Lawn ND, Fletcher DD, Henderson RD, et al. Anticipating mechanical ventilation in Guillain-Barre syndrome[J]. Arch Neurol, 2001, 58(6):893-898.

作者介绍

李丹

吉林大学第一医院呼吸与危重症医学科副主任，主任医师、教授，博士研究生导师；中华医学会呼吸病学分会及中国医师协会呼吸医师分会青年委员，中华医学会呼吸病学分及中国医师协会呼吸医师分会危重症学组委员，中国康复医学会呼吸康复专业委员会常务委员，中国医药教育协会感染疾病专业委员会青年委员，吉林省医师协会呼吸医师分会危重症学组组长，吉林省肺康复联盟主席。申请课题14项，其中国家重点研发计划“重大慢性非传染性疾病防控研究重点专项”子课题1项，国家自然科学基金1项；发表SCI论文21篇，作为主要参与人获得吉林省科技进步一等奖1项。2018年获“全国优秀中青年呼吸医师奖”，2020年获“长春市抗疫先锋”称号，2021年获得“中青年呼吸精英（爱心公益）”称号，荣获吉林省拔尖创新人才（第三层次）荣誉称号，2023年获“吉林医德标兵”荣誉称号。

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