一例少见病原体引发的重症肺炎

王田乔浙江大学医学院附属邵逸夫医院发布于2021-07-20 浏览 3831 收藏

24岁男性患者，起病急，发热咽痛9天，皮肤巩膜黄染2天，符合重症肺炎诊断，且合并多器官功能障碍，究竟是什么原因导致患者发病？患者存在左颈内静脉血栓，又该如何处理？是否会出现血流感染？让我们跟随本病例一探究竟。

病例摘要

患者，男性，24岁，快餐调度员，常熬夜。2020年4月26日与朋友饮酒后，当天出现发热，自觉咽喉痛，浑身乏力，肌肉酸痛，体温40℃，寒颤，随后赶至医院发热门诊就诊，查WBC 16.7×10⁹/L，N% 85.4%，CRP 140.3 mg/L，肌酐138 μmol/L；胸部CT：右上肺后段模糊小结节，炎性灶可能。予莫西沙星针0.4 g每日一次静脉滴注，4月29日复查WBC 14.5×10⁹/L，PLT 55×10⁹/L，CRP 206.2 mg/L。治疗期间仍有反复高热，自服退热药，体温36～40℃间波动，少量咳痰，5月3日患者出现皮肤巩膜黄染，尿色加深。5月5日出现胸闷气急、呼吸困难，至本院急诊就诊。

急诊查体

入急诊后患者呼吸窘迫明显，予转至抢救室，吸氧、监护。

T 39℃，P 136次/min，R 50次/min，BP 123/71 mmHg，Pain评分0分。储氧面罩15 L/min吸氧，氧饱和度97%，神志清，急性病容，呼吸窘迫，皮肤巩膜黄染，双肺闻及痰鸣音，左下肺闻及湿啰音，心律齐，心率快。

血气分析：pH 7.409，PaO₂ 67 mmHg，PaCO₂ 35 mmHg，BE -1.3 mmol/L，P/F 203 mmHg，Lac 2.6 mmol/L。考虑患者呼吸窘迫明显，病情危重有机械通气指征，收入ICU。

血常规：WBC 21.3×10⁹/L，N% 88.8%，PLT 49×10⁹/L，CRP 240.2 mg/L，PCT 48.69 ng/ml，肌酐115 μmol/L，总胆红素289.2 μmol/L，直接胆红素166.2 μmol/L。胸部CT：两肺多发团片灶，炎症考虑，较前明显进展（图1）。

图1 患者胸部CT

转入ICU后患者烦躁不安，口唇发干，呼吸急促，呼吸频率45次/min，储氧面罩吸氧15 L/min，监测饱和度97%。患者呼吸窘迫明显，满头大汗，痰不易咳出，说话困难。急查血气分析：pH 7.374，PaO₂ 148 mmHg，PaCO₂ 36 mmHg，BE -3.3 mmol/L，P/F 183 mmHg，Lac 1.5 mmol/L。

告知家属进行气管插管，机械通气的必要性及风险，签署知情同意书。

给予镇静镇痛药物，肌松，行经口气管插管，予呼吸机辅助通气后患者呼吸状况好转，给予床旁纤支镜检查，结果显示两肺各段主支气管充血肿胀，气道内可见大量暗血性脓性分泌物。予留取痰液涂片及培养，肺泡灌洗液宏基因组测序。

问题1：考虑患者的初步诊断是什么？

入院诊断考虑为重症肺炎，多器官功能衰竭。

诊断依据：①年轻男性，急性起病，因“发热咽痛9天，皮肤巩膜黄染2天”入院；②查体：呼吸窘迫，呼吸快，心率快，皮肤巩膜黄染，两肺痰鸣音及湿啰音；③辅助检查：WBC、N%、CRP、PCT等炎症指标水平明显升高，血小板下降，肌酐、肝酶、胆酶、胆红素水平明显升高，血气分析提示低氧血症。胸部CT提示两肺多发团片灶，炎症考虑，较前明显进展。

重症肺炎的诊断标准如下：
（1）主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管活性药物治疗。
（2）次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250 mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（血尿素氮≥7.14 mmol/L）；⑥白细胞减少（＜4×10⁹/L）⑦血小板减少（＜10×10⁹/L）；⑧低体温（＜36℃）；⑨低血压，需要积极的液体复苏。
符合上述1项主要标准或3项及以上次要标准者可诊断为重症肺炎。

问题2：社区获得性肺炎可能的致病病原体是什么？

社区获得性肺炎常见的致病微生物包括：①病毒；②细菌，以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等多见；③非典型病原体，包括支原体、军团菌、结核分枝杆菌等。

考虑患者年轻男性，无基础疾病，曾予莫西沙星治疗无效，炎症指标进行性升高，胸部CT提示两肺感染进展迅速，病灶伴有空洞，因此社区获得的MRSA及肺炎克雷伯菌需考虑。治疗方面予以亚胺培南西司他丁钠联合万古霉素抗感染，加强气道管理，强化排痰、解痉、平喘等。

问题3：如何解读基因检测结果？

入ICU后2天，病原学检测报告提示坏死梭杆菌。

坏死梭杆菌是Lemierre’s syndrome的重要病原菌，人感染该菌时多表现为咽炎、血流感染及颈静脉血栓。研究发现，坏死梭杆菌不仅会引起人扁桃体炎，还会引起人肺脓肿结节。

入ICU后4天，颈部B超提示左侧颈静脉管腔内低回声完全填充，考虑血栓（图2）。

图2 患者颈部B超

入ICU后7天，颈部CTV提示左颈内静脉充盈缺损，提示血栓（口咽及以下水平，下缘水平超出扫查范围）（图3）。血管外科会诊后建议穿刺培养病原体，为了避免穿刺引起血栓脱落导致肺栓塞，最终决定给予患者低分子肝素0.4ml q12h抗凝治疗，

图3 患者颈部CTV

抗生素改为亚胺培南西司他丁钠联合甲硝唑，停用万古霉素，后续改为哌拉西林他唑巴坦针4.5g q6h抗感染。

问题4：如何诊断Lemierre’s syndrome？

Lemierre’s syndrome是咽部感染，并发败血症和颈内静脉血栓，其次是脓毒性栓子。明确诊断Lemierre’s syndrome应根据以下结果：①近期的咽部疾病；②并发脓毒性栓子；③颈内静脉血栓形成或在血液培养中发现坏死梭杆菌。

修正诊断：
（1）Lemierre’s syndrome：颈内静脉化脓性血栓性静脉炎，重症肺炎。
（2）多器官功能障碍：呼吸衰竭，肝功能不全，急性肾损伤1级，血小板减少症。
（3）低蛋白血症。
（4）脂肪肝。

问题5：该患者是如何感染坏死梭杆菌？

发病机制：颈静脉化脓性血栓性静脉炎的特点是颈动脉鞘血管感染伴菌血症。通常，感染自口咽部进展至咽旁间隙（或称咽外侧间隙），该间隙的前部由胫前肌组成，后部含包绕颈内静脉、颈内动脉、迷走神经及淋巴结的颈动脉鞘。

该患者考虑起初为咽部感染，然后通过咽旁间隙侵袭至颈内静脉，形成颈内静脉血栓，脓毒性栓子随着血流播散至肺部，引起肺部脓肿。

经过2周的抗感染治疗，2020年5月18日复查患者胸部CT提示肺部病灶明显好转，氧合情况良好，予拔出气管插管，转呼吸科继续治疗。

治疗过程见图4。患者2020年5月5日入急诊后进行血培养，5月15日血培养结果提示二路普雷沃菌（厌氧菌）。当时考虑肺泡灌洗液中的坏死梭杆菌与二路普雷沃菌之间的关系，是混合感染？还是检测问题？后将培养瓶送NGS检测，结果提示坏死梭杆菌，所以最终认为该患者血流感染的病原体为坏死梭杆菌。

图4 患者治疗过程

问题6：长期治疗及出院随访？

Lemierre’s syndrome抗生素疗程尚未确定，但2周静脉注射抗生素，共4～6周的疗程似乎足够。
需要个体化治疗（外科引流？对于颈静脉血栓是否需要外科干预？存在争议）。
抗凝治疗仍存在争议（抗感染无效，有进展的血栓或逆行海绵窦血栓）。
门诊随访，定期复查颈部B超和胸部CT。

该患者院内及出院后1个月给予低分子肝素抗凝，之后改为利伐沙班，共抗凝半年左右时间。之后停药。后续复查患者情况稳定，血栓无变化。

要点归纳：

诊断Lemierre’s syndrome仍需进行彻底的临床检查，了解当前急性疾病和近期咽部感染之间的关系。
早期留取血样和微生物培养，以建立微生物学诊断。
早期行CT扫描或B超检查。
治疗遵循一般原则：全身抗生素抗感染，脓肿引流，抗凝。
碳青霉烯类或哌拉西林他唑巴坦与甲硝唑联合使用是有效的。
疗程尚未确定，但2周静脉注射抗生素，共4～6周的疗程似乎足够。
需要个体化治疗。
抗凝治疗仍存在争议。

* 本期内容根据第八届呼吸支持技术大会视频整理

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