侵袭性支气管-肺曲霉病抗真菌治疗时机——我如何把握

近年来，侵袭性肺曲霉病（IPA）的发病率逐年增加，逐渐受到重视。美国一项在侵袭性曲霉病（IA）相关住院患者中开展的人口学研究发现，2004—2013年，IA的总增长率高达74.2%，年增长率为4.4%。IA的总体发病人群呈逐年增加趋势。另一项西班牙回顾性观察性研究将尸检结果证实为IA的ICU人群纳入分析，依据初始抗真菌治疗作为评估标准，结果发现仅40%的患者生前被诊断为IA，这提示IA的漏诊率仍然很高。美国一项研究分析了2009—2013年的数据，比较了IA和非IA患者的特征和预后，使用倾向性评分匹配，计算了IA相关的病死率、30天再住院率、住院天数以及费用，结果发现IA患者上述指标较非IA患者均明显增高。IA显著增加病死率，延长住院天数，加重经济负担。

近年研究发现重症流感患者IA的发生率和病死率都非常高，而延迟治疗可能会导致此类患者的预后更差。是否有必要对所有重症流感患者均进行预防性抗真菌治疗？近期关于重症流感是否需要早期开启预防性抗真菌治疗的研究已发布结果，该研究纳入了2017年12月至2020年3月荷兰-比利时真菌研究小组9个中心和法国3个中心入ICU合并呼吸衰竭的流感肺炎患者，将其分为泊沙康唑预防性治疗组和标准治疗组，主要研究终点为ICU期间IAA的发生率。最终入选了88例重症流感患者，随机分为两组，并且排除了入ICU 48小时内诊断IAA的患者，建立了改良的意向治疗人群（MITT），在88例患者中，有21例发生了IAA。遗憾的是，有15例患者在入ICU 48小时之内发生IAA。根据该研究的诊断流程，这15例患者不纳入MITT人群，由于该研究排除的患者过多，妨碍了研究结论的确切性。

对于有临床症状或实验室检查提示曲霉感染的患者进行经验性或抢先性治疗，需要建立一个高危因素评分系统。2020年，根据我中心收治的3个流感季患者的临床资料，我们建立了9分评分系统，该系统以4分为界值，将患者分为高危组和低危组，高危组患者采取经验性抗真菌治疗。

• 抗真菌药物使用不规范普遍存在，可导致过度治疗、增加耐药风险和医疗费用；延迟治疗、增加病死率。

• 抗真菌治疗时机分为：预防性治疗，经验性治疗，抢先治疗，靶向治疗。

• 根据不同人群IA发病率选择恰当的治疗时机，血液肿瘤/造血干细胞移植/肺移植患者IA发病率高，强调预防性治疗，能够有效降低IA发生率，但对预后并无明显影响；对于IA发病率低的患者，如慢性气道疾病患者、结缔组织疾病应用免疫抑制剂患者，不强调应用预防性治疗，但应监测其影像学和病原学，早期开启经验性治疗或抢先治疗。

• 同一人群中区分IA高危患者对治疗时机的选择有重要意义，高危因素评分有助于开启经验性治疗人群的选择，防止治疗延误。