气道管理之胸部物理治疗

袁雪，孙兵北京朝阳医院发布于2022-03-07 浏览 4073 收藏

胸部物理治疗包括胸部扣拍与振动、呼气末正压、体位引流、辅助咳嗽技术等，应用胸部物理治疗可以促进气道分泌物排出，改善氧合，减少和控制肺不张、肺实变等相关并发症，进一步缩短机械通气时间和住ICU时间，改善患者预后，提高生活质量。

胸部物理治疗的定义

胸部物理治疗（chest physiotherapy，CPT）是采用专业的呼吸治疗手段松动和清除肺内痰液，防治肺不张和肺部感染等并发症，改善呼吸功能的一类治疗方法。

胸部物理治疗的应用基础

针对痰液引流不畅的患者，已有多项研究及指南证实应用胸部物理治疗可使临床获益。但治疗前仍需医务人员充分评估患者的呼吸功能情况，判断气道廓清障碍原因，制订有针对性的安全有效的治疗方案。初始评估有利于选择合适的治疗策略，也便于动态判断治疗效果。临床中，分泌物的量及黏稠程度、咳嗽能力、肺功能指标均是评估重点。

黏稠的痰液不利于引流，且降低胸部物理治疗效果。因此在保障充分的气道温湿化基础上，必要时可选择雾化或静脉使用黏液溶解剂（如乙酰半胱氨酸）、黏液促动剂等药物，以减少痰液分泌、提高痰液清除效率。此外，针对肺功能较差患者（如肺活量<10 ml/kg或深吸气量<1/3预测值时），也可采用间歇正压呼吸等方法，适当给予正压/较大潮气量来促进肺膨胀，缓解患者呼吸肌疲劳，为后续的痰液松动及咳嗽做准备。

胸部物理治疗的应用方法

临床中可选择的胸部物理治疗技术及方法众多，根据基本原理可分为3个环节：①气道振荡技术可通过气道内或胸壁外的不同振荡方式松动痰液；②体位引流可将痰液由外周向中央气道移动；③与咳嗽相关的辅助技术将痰液排出体外，达到治疗效果。本文将按照上述步骤分别简述各项技术的原理及应用特点。

（一）气道振荡技术：胸部扣拍与振动（percussion and vibration）

胸部扣拍与振动主要通过不同方式振动胸壁，间接使支气管壁上的痰液松动、易于排出，并可通过气流振荡促进患者产生咳嗽动作。

1. 适应证

气道痰液过多、黏稠、咳嗽无力的患者；慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）急性加重、肺不张、肺部感染；支气管扩张、囊性肺纤维化伴大量咳痰；年老体弱、长期卧床。

2. 禁忌证

近期行肺切除术，肺挫裂伤；心律失常、血流动力学不稳，安装心脏起搏器；胸壁疼痛、脊柱疾病、骨质疏松、肋骨骨折及胸部开放性损伤；胸部皮肤破溃、感染和皮下气肿；凝血机制异常；肺部血栓、肺出血；避免扣拍心脏、乳腺、肾脏和肝脏等重要脏器以及肿瘤位置。

3. 操作方法

（1）手动操作

1）扣拍：将手掌微曲成弓形，五指并拢，以手腕为支点，借助上臂力量有节奏地扣拍患者胸壁（见图1）。扣拍幅度以10 cm左右为宜，扣拍频率为3～5次/秒，单手或双手交替扣拍，建议隔着较薄衣物扣拍以提高患者舒适度。重点扣拍需引流部位，在局部区域以圆形方式来回移动后，沿着支气管走向由外周向中央扣拍。操作中应注意避开外伤或手术部位，并且不应直接扣拍锁骨、椎骨或胸骨等突出部位，方向始终与肋骨平行。

图1 扣拍时手掌微屈成弓形

2）扣击器（percussor）：扣击器（见图2）可代替手掌来产生扣击动作，可增加患者舒适程度、改善操作效率、减少操作者疲劳，并增加扣击的一致性，且患者可居家使用，教学后家属也可熟练掌握操作技巧，有利于慢阻肺患者的家庭护理。

图2 叩击器

（2）振动排痰机

相较于手工的扣拍与振动，振动排痰机（见图3左）可减少护理人员的工作量，提供固定频率与冲击力，增加患者的依从性，目前在临床中广泛应用。操作时可选择扣拍、振动两种模式，扣拍时可松解黏附在气道壁上的痰液，振动可促进痰液从小气道向大气道排出。开始治疗时将振动频率初始设置为20次/秒，根据患者胸壁厚度、症状及耐受程度进行调节（一般治疗频率范围为20～35次/秒）。操作时由外向内、由下向上（下肺）、由上向下（上肺），重点治疗病变部位，先扣拍3～5 min，再振动3～5 min（扣拍时振动频率减小，振动部位与操作柄垂直；振动时频率增大，部位与操作柄平行）。

（3）高频胸壁振荡（high-frequency chest wall compression，HFCWO）

高频胸壁振荡系统（见图3右）由两部分组成，即一个可变动的气体-振动发生器，及一件无伸展性的充气背心或背心，可覆盖病患者全部躯干。两者通过管路连接，气体-振动发生器通过高速率将小容量空气灌入背心和抽出，轻度压缩和释放患者胸壁，使气道内痰液脱落聚集的同时，气流脉冲也可引起类似“轻微咳嗽”动作。

治疗时，患者取坐位或半坐卧位，根据患者的耐受程度及治疗反应设置振荡频率，初始设置为5～25 Hz，治疗时由小到大逐渐递增。根据患者情况可应用1～6次/d，30 min/次。使用后应指导患者咳嗽或经人工气道吸引将分泌物排出。HFCWO的使用可降低慢阻肺患者的住院率，增强呼吸系统排痰能力，是一种安全、高效且操作简便的辅助排痰方式。

图3 振动排痰机（左），高频胸壁振荡系统（右）

（二）气道振荡技术：呼气末正压（positive expiratory pressure，PEP）

呼气末正压是指患者在呼气时需对抗一定阻力，在气道内形成一定的呼气相正压，从而维持气道在呼气相的开放，以帮助痰液松动及向大气道排出。

1. 适应证

哮喘、慢阻肺患者存在动态肺过度充气；痰液引流不畅，如囊性肺纤维化、支气管扩张；手术等原因导致的肺不张。

2. 禁忌证

无法耐受呼吸功增加；血流动力学不稳定；颅内压>20 mmHg；进行性鼻窦炎，鼻出血；食道手术；急性咯血；鼓膜破裂或其他中耳疾病；未经治疗的气胸。

3. 操作方法

1) 呼气末正压：患者可通过面罩、口含嘴、T管、单向阀等方式与呼气末正压装置连接（见图4）。正常吸气后，按照1:3～1:4的吸呼比例进行呼气，每组呼吸10～20次，完成后练习主动呼气技术和指导咳嗽。每天可重复练习2～4组，每次时间不可超过20 min，也可在装置中连接雾化发生器，与支气管扩张剂联合应用。

2）易咳器（拍痰达，Flutter）：在气道张开时结合了一个包含高频振荡的呼气末正压技术，有助于形成呼气末正压及清除分泌物。该装置是一个内置钢球的碗形角度的管型装置（见图4）。当患者呼气时，将克服钢球重力，可形成10～25 cmH₂O的PEP，同时，管的角度会使钢球以约15 Hz的频率前后来回振动，该振荡传递至气道内可产生松动痰液的作用。患者通过改变呼气时流速可产生不同的PEP，而调整该装置的角度，则可改变振荡频率。建议使用时可连续应用4～8个呼吸，时间不应超过20 min。

3）Acapella：是一新型气道内振动装置，克服了易咳器因其重力原理而受体位影响的缺陷。Acapella内部的平衡杆和磁铁与气流形成动态摆动，形成PEP及气道内振动（见图4）。治疗时也可根据患者情况，调节磁铁与金属条的距离来改变气孔的大小，从而调节阻力和振动频率。使用时初始设置阻力档位为3档，嘱患者以稍大于正常吸气幅度状态吸气1 s，屏气1 s后保持固定流速呼气3 s。一般重复10次后进行主动呼气及指导咳嗽。气道内振动装置大多轻便、操作简单且效果显著。有研究显示振动正压治疗可缩短慢阻肺患者住院时间，提高雾化药物沉降率及患者舒适程度。相关指南认为，相较于常规物理治疗，呼气末正压/振荡呼气末正压用于慢阻肺患者，其疗效更明确，但治疗效果取决于所选装置、设定阻力及患者的依从性。

图4 呼气末正压（左）、易咳器（中）、Acapella（右）

（三）体位引流（postural drainage，PD）

体位引流是根据气管、支气管树的解剖特点，将患者摆放于一定体位，借助重力作用促进各肺叶、肺段支气管内痰液向中央大气道移动，促进痰液排出，又称支气管引流。

1. 适应证

清除分泌物困难，且痰量>25～30 ml/d；存在分泌物阻塞所致的肺不张；囊性纤维化、支气管扩张、慢阻肺急性加重、肺不张、肺部感染；长期卧床。

2. 禁忌证

颅内压>20 mmHg，头颈部受伤未稳定；活动性出血伴血流动力学不稳定；近期脊柱外伤或手术、肋骨骨折、食管手术、外伤伤口或组织正在愈合；脓胸、支气管胸膜瘘、气胸以及胸腔积液；肺水肿、肺栓塞；患者无法耐受体位改变；误吸。

3. 操作方法

治疗前应先根据查体、影像学明确病灶部位，结合患者情况，确定引流体位（见图5）。操作前应向清醒患者充分解释体位引流的目的、方法以取得其配合。针对建立人工气道患者应注意固定管路，防止意外脱管、移位等现象发生，必要时可适当给予镇静药物。

选择体位时应使病变部位于高处，引流支气管开口向下。肺上叶引流可取坐位或半卧位，中、下叶各肺段的引流取头低脚高位，并根据各引流部位的不同调整身体角度。操作中体位倾斜程度应从较小角度逐渐增大，提高患者耐受程度，并避免分泌物大量涌出而影响正常通气。倾斜程度超过25°时效果较好，同时需避免分泌物引流入健侧肺。

图5 气道引流示意图

治疗中需密切监测患者情况：主观感受（如胸痛、呼吸困难等）；精神状况；呼吸形式（矛盾呼吸、辅助呼吸肌参与）；血流动力学；氧合等，颅脑外伤患者应监测颅压。如发现异常时应立即停止，并根据痰液引流效果调整治疗方案。每日宜行3～4次，每种体位维持20～30 min，痰液较多且耐受患者可适当增加引流时间及次数。因夜间咳嗽次数较少，痰液容易潴留，故清晨行体位引流效果显著。此外，胸部扣拍与振动联合应用可以促进引流效果，且引流后指导咳嗽更能有效清除痰液。

（四）辅助咳嗽技术

1. 指导性咳嗽（directed cough，DC）

对于神志清醒，尚能配合咳嗽的患者，为提高咳嗽效率可应用指导性咳嗽。患者取坐位，身体略向前倾，双肩放松，进行5～6次深呼吸。嘱患者缓慢深吸气后屏气1 s，张口连续咳嗽数次，同时收缩腹肌。若患者咳嗽无力或胸腹部术后患者存在伤口疼痛情况时，操作者可将双手手掌放在患者下胸部或上腹部，患者咳嗽时加压辅助或在双腿上放置一枕头顶住腹部以加压。停止咳嗽后，缩唇将剩余气体缓慢呼出。再次缓慢深吸气并重复上述动作。

2. 用力呼气技术（forced exhalation technique，FET）

该技术可以使陷闭气道开放，增加气道内气流移动并清除分泌物。由1～2次用力呼气组成，呼气时将口张圆，并伴随“哈”的声音，呼气时由中肺容量开始持续到低肺容量（用力哈气时不关闭声门，因此可减少胸腔压变化和支气管的坍塌），接着进行指导性咳嗽，放松呼吸后可重新开始。呼气时患者可以将双上臂快速内收压迫侧胸壁来辅助用力呼气。该方法可减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，提高咳嗽咳痰的有效性。

3. 主动循环呼吸技术（active cycle of breathing technique，ACBT）

主动循环呼吸技术（见图6）包括呼吸控制、胸廓扩张和FET的重复循环。呼吸控制即在正常潮气量下使用下胸部呼吸，同时放松上胸部和肩膀，该步骤可放松呼吸肌并预防气道痉挛的发生。胸廓扩张使患者深吸气接近肺活量时放松呼气，同时可辅助扣拍及振动，可以促进分泌物松动，改善通气分布并提供接下来FET所需通气。应用FET通过气流将分泌物移动至中央气道。临床中可根据患者情况调整ACBT中各环节的频次与组合。

图6 主动循环呼吸技术

4. 机械性吸呼气（mechanical insufflation-exsufflation，MI-E）

机械性吸呼气（见图7）是一种动力型的咳嗽辅助设备，已被证实有利于预防神经肌肉疾病患者的感染并发症，并可产生足够的呼气流速促进痰液引流。该装置可产生正负双向压力，正压可模拟深吸气使肺膨胀，送气后快速转变为负压，模拟产生来自肺部的呼气流速，即一次主动的呼气，以有效地带出分泌物。该装置不可用于肺大泡、自发性气胸或纵隔气肿以及具有气压伤高风险患者。针对气道陷闭倾向（如慢阻肺）患者，目前仍不明确，但考虑其可能增加动态肺过度充气和内源性呼气末正压而谨慎使用。

图7 机械性吸呼气

胸部物理治疗的效果评估

在给予患者进行胸部物理治疗后，评估、反馈并不断调整治疗方案是十分必要的。临床中针对胸部物理治疗是否有效，可参考的评价标准较多，如：痰液量或性状有所改变，呼吸音，患者主观反馈，生命体征，胸部X线片等影像学表现，动脉血气或血氧饱和度，呼吸机参数，呼吸力学监测。以上标准并不能完全明确治疗有效，仍需要根据具体情况进行综合分析。

问题与展望

应用胸部物理治疗可促进气道分泌物排出，改善氧合，减少和控制肺不张、肺实变等相关并发症，进一步缩短机械通气时间和住ICU时间，改善患者预后，提高生活质量。但因仪器设备、人员培训、综合病情的复杂性等原因增加了气道廓清的难度。应用胸部物理治疗时，应先评估患者病情及气道廓清障碍的主要原因，选择针对性的手段，并应熟练掌握评估及各项技术的规范应用方法。建立完善的治疗路径，评估-制订方案-执行和监测-回顾与记录，提高操作的安全性及有效性。

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[9] 王辰．呼吸治疗教程[M]．北京：人民卫生出版社，2010．

作者简介

孙兵

首都医科大学附属北京朝阳医院

医学博士，主任医师、教授
首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科
中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组委员
中国医师协会体外生命支持专业委员会委员
中国医师协会呼吸医师分会呼吸危重症工作委员会委员
中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会常务委员
中国病理生理学会危重病医学专业委员会呼吸治疗学组副组长
中国康复医学会呼吸康复专业委员会青年委员会副组长
主要研究方向：呼吸危重症、呼吸治疗和呼吸支持技术

袁雪

首都医科大学附属北京朝阳医院

首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科呼吸治疗师
2015年毕业于四川大学华西临床医学院呼吸治疗专业
中国老年医学学会呼吸病学分会呼吸治疗与肺康复学术工作委员会委员兼秘书
多次参与编写呼吸治疗相关专著及专家共识

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