COVID-19大流行对哮喘和慢阻肺患者使用类固醇激素的影响

根据最新版GINA 2021的主要建议（GINA策略报告为临床医生提供了每年更新的基于证据的哮喘管理和预防策略）：多项研究表明，应用吸入剂控制哮喘的人群患COVID-19风险并未增加，建议继续服用处方哮喘药物，包括单独应用或与β2受体激动剂联合使用的吸入性类固醇激素，以控制症状、降低迅速恶化的风险^［11］。

病毒性呼吸道感染可以促进气道上皮细胞内诱导促炎细胞因子（例如IL-1、IL-6和IL-11）表达，诱发哮喘和COPD等慢性肺病加重^［12］。我们在COVID-19病程中观察到相似的促炎细胞因子（包括IL-1和IL-6）的诱导过程及随之而来的病情^［13］。COVID-19合并哮喘患者的治疗主要目标是防止肺储备能力的进一步下降。当出现呼吸峰流速下降等肺功能恶化的情况时，建议吸入性糖皮质激素（ICS）剂量增至基线治疗的4倍，以防止严重恶化、降低紧急事件发生的概率^［14］。与仅接受吸入短效β2受体激动剂（SABA）治疗的患者相比，使用ICS/长效β2受体激动剂（LABA，如福莫特罗）吸入剂作为维持和缓解治疗（SMART）的患者，如果能够在症状发作时增加按需剂量，其病情严重恶化的风险将会降低2/3^［15］。

此外，由于皮质类固醇具有抗炎和免疫调节特性，其在临床上对重度和危重的COVID-19患者有效^［7］。在COVID-19中，不平衡的炎症反应被认为在低氧性呼吸衰竭的病理生理中发挥关键作用。伴随细胞因子和炎症介质过度释放的全身炎症反应可导致肺损伤，并发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。体外研究表明，ICS具有抗病毒作用的机制包括下调对病毒细胞进入至关重要的ACE2和TMPRSS2受体基因的表达^［8］，以及减少SARS-CoV-2在气道上皮细胞中的复制^［9］。日本东京国立传染病研究所的一项体外研究发现环索奈德和莫米松可以通过靶向处理病毒非结构蛋白15（NSP-15）阻断SARS-CoV-2的复制^［16］。与此类似，关于布地奈德和支气管扩张剂（格隆溴铵和福莫特罗）的另一项体外研究表明对人呼吸道上皮细胞中冠状病毒HCoV-229E的复制和细胞因子产生将具有抑制作用^［17］。

对于尚未感染COVID-19的哮喘患者，在COVID-19流行的大环境下，能够通过常规治疗而良好地控制症状显得非常重要，将降低疾病恶化风险，减少相关的医院干预需求。这对于患者尽可能减少接触SARS-CoV-2的风险、降低不必要的医疗资源消耗具有重要意义。但根据WHO警告：在大流行期间，鉴于SARS-CoV-2的传播方式，应尽可能降低气溶胶致病风险，如何选择合适的吸入器对于缓解人们的担忧十分关键。

早前多项研究表明，COPD患者停用类固醇激素将增加其肺功能等恶化概率，这可能与类固醇能够降低COPD患者病毒性感染风险有关。体外研究表明，吸入性类固醇激素通过两种主要机制实现抗病毒作用：降低病毒细胞入侵所需的ACE2和TMPRSS2基因的表达^［8］，以及减少SARS-CoV-2在气道上皮细胞中的复制^［9］。最新版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Obstructive Lung Disease，GOLD）建议：迄今为止，没有任何明确的科学证据支持在COVID-19流行期间COPD患者应避免吸入或口服皮质类固醇。COPD患者应保持常规治疗，但同时强调注意个性化管理及用药的重要性^［18］。

由上可知，对于哮喘或COPD患者，为降低疾病恶化风险，应继续使用其常规吸入性药物。然而，鉴于SARS-CoV-2呼吸道传播特性和空气传播风险，哮喘及COPD患者对使用吸入药物显得犹豫不决，同时，雾化治疗很可能会增加SARS-CoV-2传播给医护人员及其他患者的风险。

尽管包括加压计量吸入器（pMDI）、干粉吸入器（DPI）或软雾吸入器（SMI）等污染风险较低在内的常用医用气溶胶吸入器被污染的风险较低，但不排除雾化器治疗可能增加飞沫和气溶胶向远处播散病原体的风险^［19］。为此，WHO、全球哮喘倡议组织和英国国家健康与护理卓越研究所（the UK's National Institute for Health and Care Excellence，NICE）同时建议：在允许的情况下，应优先使用带有间隔装置的计量吸入器而不是雾化器来输送药物。相应地，当哮喘及COPD患者雾化药物不可避免时，必须使用空气传播感染隔离室进行雾化，配备适当的个人防护设备，并同时采取适当的接触和空气传播预防措施^［20］。

结论

总而言之，在COVID-19流行的大背景下，哮喘及COPD患者继续使用吸入性类固醇激素治疗的益处超过了不确定的风险。鉴于应用吸入性类固醇激素可以降低这两种慢性肺疾病恶化的风险，主流的呼吸和健康学会均提出：不论是否患有COVID-19，不建议在哮喘及COPD患者中停用相关药物。一方面，对于未感染SARS-CoV-2的哮喘及COPD患者，停用类固醇激素引发病情恶化，相应升高的住院率将可能增加感染SARS-CoV-2的风险。另一方面，对于COVID-19合并哮喘及COPD患者，停用此类药物所引发的病情加重可能进一步降低患者的肺储备，对预后造成严重不良影响。

考虑上述，临床医生应始终考虑尽可能地维持小剂量的基线治疗，以实现对哮喘患者的症状控制。然而，目前对于COPD人群是否需要维持吸入性类固醇激素的治疗，尚存在不同观点，但我们对于改善患者肺功能及预后的目标是明确的。与此同时，我们应注重个体的差异性，意识到制订个体化用药方案具有重要价值。

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