成人重症社区获得性肺炎的病原学分布

作者：王佳佳，苏楠，黄建安

国内外SACP的病原学分布概况

俄罗斯一项关于免疫力正常的SCAP患者病原学的前瞻性研究表明，64.3%的SCAP患者发现一种病原体感染，35.7%的患者发现两种或两种以上病原体。单一感染中最常见的病原体是肺炎链球菌，其次分别为甲型流感病毒、鼻病毒、金黄色葡萄球菌和人类偏肺病毒，发生率分别为42.2%、11.11%、8.89%、6.67%和6.67%。无论是单纯感染还是混合感染，肺炎链球菌都是最常见的病原体。该研究中采用传统病原学培养联合RT-PCR及抗原检测在70例（64.2%）患者中作出SCAP病因诊断。最近来自加拿大的一项关于SCAP流行病学及病原学的回顾性研究也证实了肺炎链球菌是最常见的病原体（28.2%），其次是流感嗜血杆菌（19.7%）、甲型/乙型流感（16.2%）和金黄色葡萄球菌（14.5%）。值得关注的是，培养的17株金黄色葡萄球菌中有7株（41.2%）耐甲氧西林。该研究中所使用的病原学检查方法与俄罗斯研究大致相同。185例患者中有63.2%找到病原学依据，病原学阳性率与来自俄罗斯的研究基本相同。

近年来，宏基因组二代测序技术（mNGS）检测速度快、准确性和敏感性高以及病原学覆盖范围广，尤其是对于特殊及少见病原体检出率高，可很好地弥补传统检测技术存在的不足，已成为医学微生物检测中一项非常有前景的技术，可能对SCAP的病原谱分布产生新的影响。国内于2018年开展的两项多中心SCAP病原学研究具有重要的临床参考价值。Wu等用肺泡灌洗液进行mNGS联合其他检查方法对329例SCAP患者病原学进行分析，结果表明92.4%的患者找到了SCAP的病原学依据。单纯mNGS的总微生物检出率为90.3%，其他技术的病原学检出率为39.5%。在免疫功能正常的患者中，最常见的病原体是肺炎链球菌（14.8%）、鼻病毒（9.8%）、流感嗜血杆菌（9.1%）、金黄色葡萄球菌（8.7%）、鹦鹉热衣原体（8.0%）和嗜肺军团菌（7.2%）。而在免疫功能低下的患者中，肺孢子菌（44.6%）、肺炎克雷伯菌（18.5%）、肺炎链球菌（15.4%）、流感嗜血杆菌（13.8%）和铜绿假单胞菌（13.8%）是最常见的病原体。詹庆元教授团队的一项单中心研究表明，肺孢子菌是免疫抑制患者SCAP的首要病原体（55.6%），其次是巨细胞病毒（47.5%）和曲霉（23.2%）。该研究中19%的患者检测出细菌感染，前三位常见的细菌分别是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌以及肺炎克雷伯菌，该研究中流感病毒感染发生率为15.2%。Qu等纳入国内17家医院共275例SCAP患者，采用mNGS、PCR、传统培养及抗原检测等手段明确病因。mNGS联合其他检测手段总体的病原学阳性率为74.2%。流感病毒（23.2%）、肺炎链球菌（19.6%）、肠杆菌科（14.6%）、嗜肺军团菌（12.6%）、肺炎支原体（11.1%）是前五位常见病原体。在198例明确致病菌的患者中，单一病原体感染占87.9%，其中细菌占58.1%，病毒占25.3%。该研究结果未将纳入的SCAP患者根据免疫功能是否正常进行划分。值得注意的是，该研究中流感病毒首次在SCAP中占有首要地位。导致这些差异的主要原因可能在于后者的研究中纳入较多北方医院，冬季北方流感的流行程度较南方更加严重。

目前，SCAP仍是威胁人类健康的重要病因，包括近年来全球流行的COVID-19，因此其病原学诊断至关重要，不同宿主免疫状态往往决定了感染病原微生物的类别和疾病的严重程度。总体而言，免疫功能正常人群SCAP的病原谱仍然以肺炎链球菌、以流感病毒为代表的呼吸道病毒、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌以及非典型病原体为主。免疫功能受损人群SCAP病原谱则主要以机会性感染为主，如肺孢子菌及其他真菌感染，同时，巨细胞病毒和革兰氏阴性菌也是常见的病原体。全世界范围内以及国内不同区域的SCAP的微生物病原谱不尽相同，主要受季节性气候变化、疫苗接种计划推广和病原体特有性的影响。以mNGS为代表的新型检测技术联合传统的经典的病原学检测方法可以准确识别和区分相关病原体，有助于SCAP的精准化治疗。