经鼻高流量鼻导管雾化给药的临床应用进展

图1  雾化方式

雾化药物的气道沉积率是影响疗效的重要因素，不同的雾化方式对药物的气道沉积影响不同。而关于HFNC期间的雾化效果，流速的调节或成为影响药物沉积的关键因素。有体外研究文献报道，使用VMN通过HFNC输送雾化药物（图1C），在常规流量设置下，能达到与常规雾化吸入装置相比类似的肺内沉积量^[6,7]。然而，当使用HFNC的同时再使用常规雾化吸入装置，肺内沉积量远低于使用HFNC雾化吸入或撤离HFNC后单独使用常规雾化装置^[7,8]，这可能是因为高流量气体以高于吸气的速率持续进入鼻腔，将气溶胶从气道中冲走。因此，临床上不能采用在HFNC使用同时应用常规雾化装置（图2）。研究报道，使用VMN在平静呼吸期间通过HFNC输送气雾剂时，无论体外还是体内，HFNC流量与患者吸气峰流量的比例与气溶胶的肺内沉积量密切相关^[9-11]。当气体流量设置为患者吸气流量的50%左右时，发现吸入剂量效应达到峰值。一项随机对照临床试验表明，当HFNC的流量设置为患者平静呼吸时吸气峰流量的50%时，患者对吸入沙丁胺醇的舒张效应最佳^[12]。因此，在经HFNC雾化吸入药物时，应同时考虑根据患者吸气峰流量实时调节HFNC流量。

图2  在HFNC使用同时不能应用常规雾化装置

类似于有创通气时的雾化装置放置对气溶胶输送效率的影响，在经HFNC雾化吸入时，雾化装置的位置对雾化效果仍有影响。通常来说，雾化器可以放置于靠近患者（图3）或靠近湿化罐的位置。体外研究报道称，将VMN放置在湿化罐入口位置时，气溶胶沉积量将大于将雾化器放置在靠近患者的位置，因为管路和湿化罐可以作为产生的气溶胶的储存器，因此VMN是持续产生气溶胶的，如果不能储存，将导致呼气相气溶胶的浪费^[13,14]。但也有例外的情况：在气体流量极低[≤0.25 L/（kg·min）]的婴儿中，雾化器放置在离患者较近处将更有效^[15]。

图3  VMN放置于靠近患者的位置

此外，患者使用经HFNC雾化的呼吸形式，如张口呼吸或闭口呼吸，也对吸入药物的剂量有影响，且这还与吸入气体和流量设置有关。Réminiac及其同事^[14]报道，在使用HFNC经鼻气雾剂输送过程中，当气流设置为高于患者的吸气流量时，张口呼吸与闭口呼吸相比减少了吸入剂量。Li等^[15]在其最近的儿科体外模型研究中发现了类似的结果。有意思的是，当气流低于患者的吸气峰流量时，张口呼吸导致的吸入剂量高于闭口呼吸。其可能的机制是，在通过口腔呼气时，鼻腔收集的低气体流量下气溶胶持续累积，并在下一次吸气时被吸入。相比之下，较高的气体流量会将气雾剂从鼻咽冲洗出来，从而减少下一次吸入时的药物量。

图4  在使用HFNC同时佩戴外科口罩

综上，在成人和儿童患者的研究均发现与传统雾化吸入相比，经HFNC雾化吸入能达到相似的临床疗效。由于其舒适性，经鼻雾化吸入给药尤其适合婴幼儿等对冷气溶胶敏感的患者以及需要长时间持续吸入雾化药物的患者。相比于喷射雾化器或定量雾化器，振动筛网雾化器的气溶胶沉积量更多，尤其是放置在HFNC加湿器的入口处。当HFNC气体流速时设置低于患者吸气流量时，气溶胶沉积高将于HFNC气体流速设置超过患者吸气流速时的气溶胶沉积；因此，在条件允许的情况下，建议在经鼻气雾剂输送过程中进行HFNC气体流量滴定。另外，患者在使用HFNC的同时佩戴外科口罩，可能会减少气溶胶的扩散。

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