高龄老年患者HFNC的时机把握：关口前移

人口老龄化是21世纪人类社会共同面临的重要议题，我国已全面进入老龄化社会，随着老龄化程度持续加深，2021年中国老年人口为2.58亿，预计2050年将达4.30亿。“健康中国2030”规划纲要中特别强调了老年人健康保障的重要意义，老年人群尤其是高龄老年人的医疗救治正成为临床关注的热点问题。

高龄老人一般指80岁以上的老年人群。随着年龄的增长，呼吸系统结构及功能均发生显著的退行性改变。胸廓顺应性下降及呼吸肌力减退使呼吸驱动减弱，气道黏膜萎缩使加温和湿化气体的功能下降，免疫功能下降使老年人易患呼吸系统感染，而通气及换气功能的衰退将导致老年人肺部感染后发生呼吸衰竭的概率大大增加。此外，高龄老人常多病共患，有衰弱综合征、肌少症、失能、失语等独特的病理生理特点，生活自理及活动能力显著降低，有的甚至长期卧床。所以，高龄老人肺部感染发病率高，且感染后容易进展为多器官功能衰竭。

呼吸支持技术是急性呼吸衰竭的重要救治手段之一。无论是否建立人工气道，有效的气道分泌物清除是呼吸支持治疗成功的重要基石。长期卧床、衰弱、卒中后、慢性气道疾病及反复误吸均易导致高龄患者气道分泌物引流障碍。大量的临床实践表明，分泌物引流是高龄患者气道管理的重点和难题。解决分泌物引流障碍的主要手段是气道廓清技术。传统的气道廓清方法包括咳嗽训练及辅助咳嗽、体位引流、器械辅助、人工吸痰等。但这些技术一方面存在高龄患者掌握及应用困难的问题，另一方面未能解决气道的加温湿化，而吸入气体温度、湿度不足会影响气道黏液纤毛转运功能，进而减弱气道廓清能力。经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）作为一种新的呼吸支持技术，在改善吸入气的加温湿化、促进分泌物引流方面具有独特优势，且患者耐受性优于传统有创及无创通气，近年来已在临床广泛应用。

HFNC是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%～100%）、温度（31℃～37℃）和湿度的高流量（8～80 L/min）吸入气体的治疗方式。HFNC综合了湿化器、氧疗仪和呼吸机的特性，其生理学机制包括呼气末正压（PEEP）效应、生理死腔冲刷、维持黏液纤毛系统功能等。HFNC的适应证广泛，主要用于轻中度急性Ⅰ型呼吸衰竭（包括重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、其他Ⅰ型呼吸衰竭等），轻度Ⅱ型呼吸衰竭（意识清楚的急性低氧血症合并高碳酸血症患者、存在长期氧疗指征的慢阻肺稳定期患者），有创机械通气撤机及外科术后等。

由于高龄患者气道廓清难度大、痰堵窒息风险高、对无创通气的耐受性差，高龄患者使用HFNC提倡“关口前移”，其内涵主要包括四个方面：第一，对于有HFNC适应证的老年患者，建议尽早使用HFNC，以期早期逆转病情，减少气管插管及有创机械通气的概率。第二，对于急性呼吸道感染的高龄患者，在病情尚未发展为呼吸衰竭时，早期使用HFNC有利于气道廓清、促进感染控制及病情改善。第三，对于慢性呼吸系统疾病稳定期，但存在排痰障碍的高龄患者，早期使用HFNC能够促进痰液的排出，维持气道通畅，降低下呼吸道感染发生率。第四，高龄患者为拔管后再插管高风险人群，对于有创机械通气拔管后的高龄患者，常规辅助使用HFNC可以降低再插管发生率。解放军总医院第二医学中心呼吸与危重症医学科近年来大力推广HFNC在高龄患者中的应用，统计显示，从2017年至2021年，HFNC应用“关口前移”，高龄呼吸道感染患者的气管插管率下降了36%，这大大减轻了患者的痛苦，改善了患者的生活质量，也节约了大量的医疗资源。

当然，HFNC也不是万能的。对于痰液过于黏稠的呼吸道感染及呼吸衰竭患者、顽固性张口呼吸患者以及使用HFNC后仍有二氧化碳潴留的高龄患者，单独使用HFNC往往临床疗效不尽如人意，这其中既有病情本身较重、单用HFNC已无法有效改善痰液引流的原因，也有张口呼吸使HFNC的生理效应无法有效发挥的原因。在上述情况下，可以考虑HFNC与传统治疗方法的联合应用。比如，HFNC+床旁支气管镜下吸痰；HFNC+无创通气交替应用等。这样的治疗组合可以更好地解决痰液堵塞、缺氧及二氧化碳潴留等问题，达到“1+1＞2”的效果。