接受ECMO治疗非手术患者院内感染的回顾性分析

单位：浙江大学医学院附属第一医院

材料和方法

本研究纳入2011年1月至2020年9月在浙江大学医学院附属第一医院接受ECMO治疗的非手术患者。ECMO开始前在我院住院期间和既往医院住院期间未接受手术的患者，如果是转入我院的患者，则视为接受ECMO治疗的非手术患者。本院为浙江省教学医院、区域转诊中心。本研究仅包括非手术患者，因为手术患者和非手术患者的患者人群和基础疾病不同。排除标准如下：①<18岁；②院内感染发生在ECMO启动之前；③ECMO使用时间少于48 h。

是否开始ECMO治疗由高年资重症监护室医生决定。V-V ECMO的适应证主要是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和高碳酸血症呼吸衰竭，而V-A ECMO的适应证主要是心源性休克、暴发性心肌炎和肺动脉高压。V-V ECMO插管被放置在颈内静脉和股静脉中，而V-A ECMO插管被放置在股静脉和股动脉。血液由Rotaflow泵推进并由PLS膜氧合。该过程由重症监护室医师和急诊医师操作。如果该患者没有活动性出血，则定期进行抗凝治疗，目标是激活部分促凝血酶原激酶时间（APTT）为40～60秒。此外，我们也未进行预防性抗感染治疗。一般不会对院内感染进行常规监测，除非临床怀疑院内感染。所有患者均留置了导尿管。

ECMO相关感染定义为ECMO连接后48 h以上和ECMO断开后48 h内发生的感染。血流感染由至少一种已明确病原体的阳性血培养物或在48 h内收集的两种阳性常见皮肤污染物的血培养物确定。对于常见的皮肤污染物，还需要有阳性症状[发热（体温＞38°C）、高血压或寒战中至少一种]。当出现新的或进行性的放射学证据，并伴有脓性分泌物、氧合恶化以及发热、白细胞减少或白细胞增多中的至少一种时，应怀疑呼吸机相关性肺炎。当符合影像学检查标准和体征/症状时，支气管肺泡灌洗液或气管内吸出物半定量培养阳性时可诊断呼吸机相关肺炎。尿路感染定义为至少一次尿液培养阳性（>10⁵/ml），具有一种或两种微生物，并且有相关症状[发热（体温>38°C）、排尿困难、频率、紧迫性或耻骨上压痛]，没有其他可解释上述症状的原因。皮肤和软组织感染未被纳入，因为皮肤和软组织感染的症状体征未被准确记录，例如压痛、发红和局部肿胀。因此，皮肤和软组织感染的诊断很困难。此外，皮肤和软组织感染在我们的患者群体中很少见，因为所有患者均为非手术患者。艰难梭菌感染也未在研究的患者中发现。

我们收集了患者的人口统计学和临床数据以及ECMO参数，包括患者年龄、性别、吸烟习惯、Charlson合并症指数、入院诊断、急性生理学和慢性健康评估评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、基础医疗状况、入院感染、序贯器官衰竭评估（SOFA）、ECMO开始时的PaO₂/FiO₂、ECMO配置、ECMO连接前后有创机械通气（IMV）的时长、肾脏替代治疗（RRT）、院内感染、输血情况、ECMO开始时的实验室检查，以及病原菌的耐药性。事件的结果是院内感染、ECMO使用时间、ICU死亡率和ICU住院时间。多重耐药性（MDR）被定义为对至少3种抗菌药物类别中的一种或多种药物的获得性耐药。

结果

一般情况

在2011年1月至2020年9月期间接受ECMO治疗的98例患者中，79例患者（66%男性，平均年龄53.3±15.2岁）被纳入本研究。19例患者因以下原因被排除：15例接受ECMO治疗少于48 h，3例年龄小于18岁，1例在ECMO插管前出现呼吸机相关性肺炎。61例患者接受了V-V ECMO治疗，18例患者接受了V-A ECMO治疗。入ICU时，病毒性肺炎（28/79，35%）和细菌性肺炎（24/79，30%）是最常见的诊断。纳入患者共接受ECMO治疗1253天（15.9±14.1天）、有创机械通气1573天（19.9±18.3天），ICU住院2086天（26.4±20.4天）。

表1总结了患者的临床数据和治疗相关特征，以及感染和未感染患者之间的对比。在ECMO治疗过程中，42例（53%）患者发生53次院内感染，相当于42.3次/1000 ECMO天。

首次院内感染的平均时间为（6.3±3.5）天，共记录了607天（7.7±4.7天）无感染天数。大多数患者在ECMO治疗期间经历了有创机械通气，除了5例（包括1例发生血流感染和尿路感染）未接受机械通气的患者。73例患者使用中心静脉置管。66例患者接受了输血治疗（红细胞、血小板或血浆）。

在42例感染患者中，观察到30次呼吸机相关性肺炎、19次血流感染和4次尿路感染发作，分别相当于23.9次/1000 ECMO天、15.2次/1000 ECMO天和3.2次/1000 ECMO天（图1）。在19例血流感染中，15例为原发性血流感染，4例继发于呼吸机相关性肺炎。入住ICU时，与未感染的患者相比，感染患者（表1）年龄较大（57.3±13.9岁 vs 48.8±15.5岁，P=0.014），Charlson合并症指数较高（2.2±1.6 vs 1.6±1.9，P=0.037），病毒性肺炎更多[24例（57%）vs 4例（11%），P<0.001]，心脏病较少[2例（5%）vs 10例（27%），P=0.006]，入院时社区获得性感染率较高[38例（90%）vs 18例（49%），P<0.001]。

院内感染的致病微生物列于表2。鲍曼不动杆菌是从肺部样本中最常分离的细菌（16株，53%）和血液样本中第二常见细菌（4株，21%）。此外，在所有多微生物感染肺部样本中都观察到鲍曼不动杆菌（4株，13%）。肺炎克雷伯菌（4株，13%）和铜绿假单胞菌（3株，10%）在呼吸机相关性肺炎患者中也很常见，而肺炎克雷伯菌（7株，37%）是血流感染中最常见的细菌。在总计54株细菌中，只有8株不是MDR，对应的MDR率为85%。此外，所有（24/24）鲍曼不动杆菌菌株、93%（14/15）肺炎克雷伯菌菌株和75%（3/4）铜绿假单胞菌菌株均为多重耐药菌。

结果

与未感染组相比，感染患者使用V-V ECMO的次数更多[38例（90%）vs 23例（62%），P=0.003]，ECMO使用时间（22.0±16.5 d vs 8.9±5.3 d，P<0.001），有创机械通气时间（27.4±20.5 d vs 11.4±10.1 d，P<0.001）和ICU住院时间（35.9±22.9 d vs 15.7±9.2 d，P<0.001）均显著延长。此外，感染组中更多的患者接受了血浆输注[30例（71%）vs 18例（48%），P=0.039]。在ECMO连接16天后，保持无院内感染的累积概率为21%（图2）。通过逻辑回归分析，医院感染相关的独立危险因素是ECMO持续时间和病毒性肺炎（表3）。V-V ECMO患者的感染率较高（62% vs 22%，P=0.003），ECMO模式也包括在多变量分析中。但ECMO模式在多因素分析中差异并不显著。此外，在多变量分析中，无论有无ECMO模式这一变量，最终结果均不受影响。死亡和存活患者之间V-V ECMO的使用也是相当的（81% vs 68%，P=0.18）。ECMO模式对院内感染和死亡率均无显著影响。

ICU住院期间总死亡率为68%（54/79），感染组为71%（30/42），非感染组为65%（24/37），两者无显著差异（P=0.53）。呼吸机相关性肺炎、血流感染和尿路感染患者的死亡率分别为65%（20/31）、89%（17/19）和100%（4/4）。ICU死亡的独立危险因素是血流感染和血小板输注，而ECMO开机时较高的血红蛋白量是死亡的独立保护因素（表4）。

总结

本研究结果表明，在接受ECMO治疗的非手术患者中，院内感染仍然很常见，尤其是呼吸机相关性肺炎，其次是血路感染和尿路感染。ЕСМО持续时间和病毒性肺炎是院内感染的独立危险因素。鲍曼不动杆菌是导致院内感染的最常见病原体，血流感染显著增加了ICU住院期间的死亡率。