唐可京教授：国内首例使用艾沙康唑肺毛霉病患者诊疗经验分享

2017年8月患者出现面部扁平红斑，分布于脸颊及鼻梁，伴双侧腕关节及踝关节间断性疼痛和明显脱发，并出现双侧手掌及指尖皮下红色硬结。至深圳市A医院皮肤科门诊完善检查（具体不详），诊断为“结缔组织病”，建议住院进一步诊治，家属拒绝，并自行给患者服用中药（不详）。用药后患者面部红斑及皮下红色硬结可消退，脱发症状减轻。

2018年10月，患者出现颜面部及四肢凹陷性水肿，伴胸闷、气促，活动后加重，并逐渐出现腹胀，无腹痛。至深圳市B医院门诊检查，尿蛋白（+++），潜血试验（+），胸部CT示：右肺病变、右侧胸腔积液、左下肺渗出及心包积液。患者家属继续让患者服用中药（具体不详）。

2018年12月，患者水肿、胸闷、气促等症状逐渐加重，夜间不能平卧，伴有咳嗽、咳少量白痰、乏力、活动耐量明显下降、尿少（约600 ml/d）、泡沫尿。胸部CT示：右肺病变、右侧胸腔及心包积液进展。

2018年12月24日入住中山大学附属第七医院肾内科。

（1）系统性红斑狼疮的治疗：给予大剂量甲强龙冲击治疗和环磷酰胺治疗，并辅以血浆置换、大剂量丙种球蛋白等。患者抗dsDNA明显下降，补体较前有升高趋势（表3）。

（2）抗感染治疗：先后给予多种广谱抗细菌药物（亚胺培南西司他丁、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、替考拉宁）、抗真菌药物（伏立康唑、卡泊芬净）和抗病毒药物（更昔洛韦）治疗。

（3）其他治疗措施：监护、吸氧、胸腔穿刺引流、成分输血、控制血压、CRRT等。

图1所示为患者在中山大学附属第七医院住院期间胸部CT的变化情况。入院第3天（2018年12月26日）时，患者胸部CT表现为双侧胸腔积液，肺部少许感染，以及大量心包积液。2019年1月7日双肺出现较前明显增多的模糊密度增高影，考虑肺泡出血可能大。经过一系列治疗，2019年2月11日复查的胸部CT（图1右下角，图2）可见肺部多发斑片状渗出性和实变病灶有明显吸收好转，但左肺上叶舌段、右肺中叶外侧段、下叶斑片病灶较前增大或新增。

患者气促较前改善，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。精神差，睡眠胃纳欠佳。2019年2月11日复查相关辅助检查。

肌酐142 μmol/L，白蛋白22.9 g/L。

因患者复查胸部CT出现了肺部新发病灶，家属要求转我院进一步诊治，故于2019年2月13日转入我院呼吸科。

①双肺免疫抑制宿主性肺炎；②系统性红斑狼疮（SLEDAI评分16分）：狼疮性肾炎，狼疮性血液系统损害，狼疮性心脏损害，神经精神狼疮未排除；③亚临床甲状腺功能减退症。

血常规：WBC 5.07×10⁹/L，NEUT 4.13×10⁹/L，LYM 0.62×10⁹/L（↓），Hb 70 g/L（↓），PLT 140×10⁹/L。

尿常规：尿蛋白（++），尿胆红素（+++），尿胆原（++++）；尿红细胞位相：畸形红细胞12500/ml；尿蛋白定量11.9 g/24 h。

基础代谢生化组合：钠157 mmol/L（↑），钾3.48 mmol/L（↓），氯123 mmol/L（↑），血尿素氮20.4 mmol/L（↑），肌酐158 μmol/L（↑），渗透压339 mOsm/L（↑）；CHOL 5.8 mmol/L（↑），TG 3.77 mmol/L（↑），ALB 24.6 g/L（↓）。

出凝血常规：D-二聚体1.66 mg/L（↑），Fbg 4.23 g/L（↑）。

心梗组合：cTnT 0.511 ng/ml（↑），NTpro-BNP 1510 pg/ml（↑）。

游离甲功组合：TSH 2.35 U/ml，FT₃ 3 pmol/L（↓），FT₄ 5.3 pmol/L（↓）。

PCT 0.19 ng/ml，ESR 9 mm/h。

病毒：CMV-IgM 7.56（↑），CMV-IgG >250 U/ml；CMV DNA阴性；呼吸道病毒八项、传单EB病毒抗体均为阴性。

真菌：G试验、曲霉菌抗原、新型隐球菌抗原均阴性。

结核分枝杆菌：PPD皮试、结核菌干扰素释放试验均阴性；痰涂片未找到抗酸杆菌。

血培养、痰培养：阴性。

SLE六项：抗核抗体506.16 U/ml（↑），抗双链DNA抗体416.88 U/ml（↑），抗核小体抗体15.03 U/ml（↑），抗Sm抗体（+），抗RNP抗体（+）。

风湿病组合I：CRP 5.53 mg/L（↑），IgA 0.87 g/L（↓），IgM 0.62 g/L（↓），IgG 12.5 g/L，C3 0.33 g/L（↓），C4 0.12 g/L（↓）。

病理抗凝物质检测：阴性。

血管炎四项：阴性。

抗磷脂抗体组合：阴性。

直接Coombs试验阴性；外送中心血站：直接Coombs试验（IgG）阳性，C3阴性。

外周血盔形红细胞：3%。

2月26日复查胸部CT平扫+增强提示左肺上叶舌段实变病灶较外院2月11日CT明显增大，内见空洞影，周围可见晕征。右下肺也可见伴有小空洞的结节性实变影（视频1）。因此，2月28日加用头孢哌酮舒巴坦1.5 iv drip q8h抗细菌治疗。3月1日患者出现发热，Tmax 38.2℃，伴咯血丝痰，血PCT 0.51 ng/ml较前升高。将头孢哌酮舒巴坦改为美罗培南1.0 iv drip q8h抗细菌治疗，继续联合泊沙康唑口服混悬液抗真菌治疗。

视频2   患者胸部CT（2019年3月6日）

视频3  患者胸部CT对比（左-2019年2月26日，中-2019年3月6日，右-2019年3月12日）

表4  患者右侧胸腔积液检查结果

抗真菌治疗：继续使用两性霉素B，渐加量至50 mg iv drip qd维持；联合局部治疗（右侧胸腔内注射两性霉素B）。3月15日患者家属自行购买并开始给患者使用艾沙康唑胶囊口服治疗（初始48 h内0.2 q8h，后0.2 qd维持）。

抗细菌治疗：3月15日痰培养示解甘露醇罗尔斯顿菌（+++），将美罗培南改为头孢哌酮舒巴坦3.0 iv drip q6h并联合左氧氟沙星0.5 iv drip qd。

抗风湿治疗：降低甲强龙剂量为20mg qd，加用羟氯喹0.2 po qd；继续配合血浆置换治疗。

3月21日行心包穿刺置管引流，引流量明显减少后于3月27日拔除引流管。

其他支持治疗：监护，输注洗涤红细胞、血小板、白蛋白、丙种球蛋白等，加强营养支持治疗，控制患者出入量等。

患者经上述处理后，症状体征较前明显好转。3月27日复查胸部CT与3月12日CT对比：左肺上叶舌段厚壁空洞较前变小，右肺下叶空洞已闭合。双肺多发斑片状渗出较前吸收。右侧胸腔积液有所减少，积气已不可见。心包积液已不可见（视频4）。

抗真菌治疗：患者出院后继续口服艾沙康唑治疗6个月（2019年3月15日至9月15日）。

抗风湿治疗：甲强龙16mg qd（2019年4月5日起），环磷酰胺0.2 qw；后逐渐减量为甲泼尼龙8mg qd，环磷酰胺50mg qod，羟氯喹0.2 bid。

该病例是国内首例使用艾沙康唑的患者，也是首例使用两性霉素B联合口服艾沙康唑胶囊成功治愈免疫抑制宿主的重症侵袭性肺毛霉病的病例，值得临床参考和借鉴。

专家简介

唐可京教授

中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科副主任、药学部主任、感染性疾病科主任

医学博士，主任医师，博士生导师，博士后合作导师

美国范德堡（Vanderbilt）大学医学中心访问学者

美国德州大学西南医学中心（UTSW）Harold C. Simmons综合癌症中心访问科学家

广东省女医师协会呼吸与危重症医学专业委员会副主任委员

广东省临床医学学会呼吸病学专业委员会副主任委员

广东省医师协会呼吸科医师分会常务委员、感染与重症专业工作组组长

广东省医学会呼吸病学分会常务委员

中国肺癌防治联盟免疫治疗委员会常委

中国医师协会呼吸医师分会肺癌工作委员会委员

广东省临床试验协会（GACT/CTONG）理事

中华医学会内科学分会循证医学学组委员