免疫正常宿主耶氏肺孢子菌感染

入院当日（2021年1月24日）就诊于我院急诊，测体温39.1℃。血气：（FiO2 0.33）氧合指数212 mmHg，Lac 0.9 mmol/L。予头孢哌酮舒巴坦3 g q8h、奥司他韦75 mg q12h治疗。呼吸困难及发热不缓解，遂转入我科。

否认口眼干、皮疹、肌痛、肌无力、光过敏、关节痛、晨僵、口腔溃疡等，否认服用中药或保健品；未养宠物。精神、睡眠、食欲均较差，大便干燥，1次/天；近1年夜尿增多，4～5次/夜，体重在1年内下降10 kg。

19个月前（2019年6月）于安贞医院诊断为“肺栓塞（中高危组）”，并发现肝脏右叶外侧占位（超声提示大小约5.2 cm×3.5 cm；增强CT考虑间叶组织来源可能，恶性不除外，但由于患者没有任何症状，后续并未进一步排查）。CTPA示多发肺栓塞、右心房室增大，肺动脉高压？下肢静脉超声示右小腿肌间静脉血栓形成。心脏超声示右心增大，三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度）。肺栓塞查因：肿瘤标志物阴性；风湿免疫相关标志物阴性。予抗凝约1年后遵医嘱停药。高血压1级中危，规律口服硝苯地平缓释片10 mg qd、酒石酸美托洛尔25 mg qd，自测血压138～140/70～80 mmHg。10余年前于当地医院诊断为“冠心病”，未行冠脉CTA或冠脉造影。30年前行“阑尾切除术”，45年前因摔伤脾破裂后行“脾切除术”。

既往从事外贸工作，无明确职业接触史，目前已退休。吸烟10余年，每日20支，已戒烟30年。26岁结婚，育有1子，配偶及儿子体健。

父母已故，既往病史不详；有1哥1妹，均体健，否认家族血栓性疾病病史或其他遗传病史。

T 37.3℃，P 125次/min，R 30次/min，BP 145/75 mmHg；SpO2 95%（FiO2 0.33）；双下肺可闻及细湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/min；双下肢轻度凹陷性水肿。

血常规：WBC 15.18×109/L，NEU 12.75×109/L，LYM 1.37×109/L，Hb 132 g/L，PLT 192×109/L。

生化：ALT 89 U/L，AST 47 U/L，TBIL 40.6 μmol/L，DBIL 8.95 μmol/L，GGT 178 IU/L，BUN 5.9 mmol/L，Cr 66 μmol/L。

G试验/GM试验均阴性。

SOFA评分5分；APECHEⅡ评分6分。

抗核抗体谱、血管炎抗体谱、类风关抗体谱、肌炎抗体谱均阴性。

KL-6 645 U/ml（↑）（正常＜500 U/ml）。

IL-6 6.18 pg/ml。

CA724 42.7 U/ml（↑），CEA 5.82 ng/ml（↑），CYFRA 21-1 12.3 ng/ml（↑），余肿瘤标志物正常。

心电图：窦性心动过速。

心梗四项：NT-proBNP 287 pg/ml（正常值＜125 pg/ml）。

镜下可见双肺各叶段管腔通畅，黏膜光滑，未见明显充血、水肿，未见狭窄，未见明显溃疡、糜烂及新生物（图3）。于右肺下叶前基底段注入生理盐水60 ml，回收淡黄色浑浊液体，量约30 ml。

细菌/真菌培养：念珠菌属计数4×103cfu/ml。

细菌/真菌涂片、抗酸染色、弱抗酸染色、Gene-Xpert、甲/乙流、RSV、副流感、腺病毒、支原体/衣原体、鼻病毒、偏肺病毒、博卡病毒、EB、CMV、PCP均阴性。

• Ⅰ型呼吸衰竭原因待查：耶氏肺孢子菌肺炎？间质性肺炎？

• 下肢深静脉血栓形成；

• 肝占位性病变？

• 高血压1级（中危）；

• 冠状动脉粥样硬化性心脏病；

• 低蛋白血症。

图4  患者临床特点

修正诊断

• Ⅰ型呼吸衰竭：耶氏肺孢子菌肺炎，间质性肺炎；
• 下肢深静脉血栓形成；
• 肝占位性病变？
• 高血压1级（中危）；
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病；

• 低蛋白血症。