超声在机械通气患者参数设置中的应用

指导老师：秦浩（海军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科）

临床上，我们评估机械通气患者参数的设置是否合理，一般会通过血气分析结合波形分析、力学监测和床旁基础的查体以获得相应结论。而现阶段，更多方法用于评估机械通气参数的设置，包括CT、EIT、跨肺压监测、膈肌电信号监测和床旁超声。其中床旁超声作为一种无创、可重复、无辐射的检查手段，通过对肺、胸廓和膈肌的扫查，反映患者的膈肌运动、胸内压变化、呼气末肺容积的变化，进而更好地指导我们进行机械通气参数的精确化设置。

一般来说，超声对胸内压的评价，更多为结合呼吸机界面与波形进行的。结合前文所述膈肌超声的内容，我们可以比较好地确认患者处于呼吸周期的特定阶段为呼气末期还是吸气末期。在无法测量食道压的情况下，通过深镇静或肌松，将呼吸机的波形界面投影到超声设备上，这样可以更精确地确定患者吸气末的状态，结合波形精准获取患者的平台压，从而更好地评估呼吸系统相关参数。

超声对机械通气呼气末肺容积的调整，更多为间接通过控制呼气末正压（PEEP）来实现。我们通过超声监测肺部的超声影像，结合改变PEEP水平，来评估和调整通气参数，以达到更好的通气效果和氧合。具体来说，我们一般通过超声扫描肺部的12个区域，通过观察每个评估点来选择相应的分数，最后汇总肺部超声总评分（LUS）。以下为每个模式对应的分数，最终汇总为0～36分。一般来说，分数越高，代表整体肺部可供通气的肺单元越少，也就意味着相应的预后越差。通过观察不同的PEEP水平下的评分，可以辅助选择患者最合适的PEEP。

参考评分标准

注：A：pattern（仅A-lines）=0；B1-pattern（b -line，≥3个均匀间隔）=1；B2-pattern（b-line，≥3融合的间隔）=2；C型（合并肺组织）=3。

在机械通气中，我们可以通过将波形界面映射至超声仪器上，结合超声来指导呼吸机参数的精准设置。

首先为支持力度的设定，一般选择通过监测患者的膈肌超声，来监控患者的吸气努力程度和所对应的支持水平。根据TF来滴定合理的呼吸支持水平，可以作为当前提出的膈肌保护性通气的一种重要手段。一般我们维持TF在15%～30%之间的呼吸支持水平作为较合适的值。若TF过高，应适当提高支持水平或增加镇静/肌松的强度；若TF过低，应降低支持水平或减轻镇静/肌松的强度。

其次，在PEEP水平的选择上，我们在不同的PEEP水平下，通过12个区域进行LUS评分，汇总不同PEEP下LUS的总分，选出最低LUS评分对应的PEEP，以作为患者当前情况下机械通气PEEP设置的参考值。一般来说，通气缺失呈弥漫性分布的患者，即选择肺前野，可视为PEEP应答者。对于有局灶性通气缺失的患者，通常被视为背外侧实变，因其前野未受影响，更有可能因为肺过度扩张而经历PEEP额外的损伤。

最后，在人机同步性方面，患者-呼吸机异步（PVA）一般发生率并不低，最常见的原因为吸气周期触发阶段（无效努力、自触发和双触发）和吸气周期结束阶段（循环提前或延迟）期间患者-呼吸机相互作用不匹配，以及吸气流量不平衡（不足或过多）。在这两个阶段，可利用膈肌位移（DUS）结合气道压力来综合判断PVA的发生与否。我们通过将呼吸机波形映射至DUS的超声界面上，能帮助更好地判断PVA的发生情况，从而对患者呼吸机的触发灵敏度选择和吸气时间的把控，拥有了另外一种手段。

不同的人机不同步和相关波形表现汇总

超声作为评价肺部情况的一种较新的检查手段，利用超声与呼吸机的波形分析、力学分析，对机械通气的参数设置具有一定的指导意义。随着相关研究的进行，其无创、可重复性好、无辐射、可床旁实时进行的优点，会不断推动其在越来越多的场合指导危重症患者的诊治。根据相关的安排，我们后续会就重症超声对循环功能的相关评价和心肺交互作用进一步阐述，敬请期待！

参考文献：

[3] Tuinman P R, Jonkman A H, Dres M, et al. Respiratory muscle ultrasonography: methodology, basic and advanced principles and clinical applications in ICU and ED patients--a narrative review[J]. Intensive Care Med, 2020, 46(6):594-605.

[4] Santana P V, Cardenas L Z, Albuquerque A L P. Diaphragm Ultrasound in Critically Ill Patients on Mechanical Ventilation-Evolving Concepts[J]. Diagnostics (Basel), 2023, 13(6):1116.