气道管理新策略在VAP集束化预防中的应用

徐海博河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科发布于2023-10-25 浏览 4591 收藏

作者：徐海博

单位：河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科

# 一、插管设计 #

1. 声门下分泌物吸引

研究显示，于气囊上分泌物中滴入美蓝，1 h后行气管镜检查结果发现美蓝已经从气囊上流入到气道中[1]。对于手术患者或短期插管患者，出现这种微量的气囊上分泌物误吸，呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生或许不可避免。

声门下负压吸引通常有两种方式。一种是持续声门下吸引，该方法负压大小无统一标准，建议20 mmHg。如果持续负压过大，引流会导致气道黏膜损伤，引起出血、溃疡、坏死、咽部水肿。另一种是间断声门下吸引，包括间歇负压吸引泵吸引、中心负压吸引，以及注射器手动抽吸，建议负压在100～150 mmHg之间。间隔时间：国外一般采用每20 s吸引8 s，国内多采用每间隔2 h间断负压吸引。

2016年发表的一项RCT研究证实了间断声门下吸引预防VAP的效果较好，在空白组和间断声门下吸引（每2 h一次）组中，VAP的发生率分别为22%和6%，两组首次发现VAP的时间分别为6.45天和8天[2]。之后的Meta分析也支持这一结论[3]，OR值为0.54，提示声门下吸引能够减少近50%的VAP发生，而且持续声门下吸引与间断声门下吸引无显著差异。因此，目前认为声门下吸引能预防VAP。

此外，通过快速气流冲击也可以清理气囊上分泌物。该方法是在松开气囊的瞬间通过简易呼吸器给予人工气道内较大的冲击气流，此气流除了向肺内流动，还可以反向冲击气囊上分泌物，在清理气囊上分泌物的孔道中，通过注射器可以抽吸出一定量的气囊上分泌物。如果定时清理，能够减少VAP的整体发生率[4]。这种方法要求患者有较高的配合度，部分医院能够获得阳性结果，但由于其操作复杂，具体实施仍存在一定的困难。

图源：Respir Care. 2017 Aug; 62(8):1007-1013.

2022年发表的一篇文章描述了一项新技术——SUPRAtube，该技术将有很多侧孔的吸痰管置于气囊上，然后进行持续负压吸引，结果发现，此种方法对于局部黏膜的刺激更小，吸引效率更高。在某些情况下，初始口咽抽吸量在6 h内达到415 ml，尽管患者正在接受标准化的常规呼吸治疗策略。而且该方法不会导致患者出现明显的不良反应，反而有一定的治疗作用[5]。但该技术目前还没有开展大规模的临床试验进行深入研究。

图源：Med Devices (Auckl), 2021, 14:287-297.

2. 气管插管表面处理

研究分析了银涂层气管插管对预防VAP的作用，相关的Meta分析仅检索到1篇文献得到了阳性结果[6]。指南认为此方法较为昂贵。目前认为其可能有效，但临床推广存在一定的挑战。

除了银涂层，还有其他一些包被物，如Ceragenins抗菌肽、标准锐钛矿酶（TiO2）、N掺杂的TiO2、丁子香酚，在体外试验中可以看到。如下图所示，上方为对照组，下方为有包被物的气管插管表面的细菌生长情况。但目前在大规模临床试验中尚未发现它们有更优异的表现，证据稍显不足。

还有学者考虑将气管插管内外进行微图案化处理，例如在气管插管上打一些微小的网纹。体外对照研究显示，微图案化处理的气管插管的生物被膜形成较少^[7]，但在大规模临床试验中仍无阳性证据。

3. 气囊形状与材料

临床常用的插管套囊的设计似乎对VAP的发生也有一定影响。但研究发现，间歇性套囊压力控制的聚氯乙烯锥形套囊插管不能降低术后早期肺炎发生率，也不能防止微量误吸[8]。尽管在体外试验中有一些阳性发现，但在大规模临床试验中仍未证实其有效性。

研究者们还在气管插管形态方面有了一些新的设计，例如双气囊气管插管、自密封挡板气管插管，以期最大程度地阻挡声门下分泌物或减缓其流速，但目前的证据仍然欠缺。新形态的气管插管距临床实际应用仍然存在一定的距离。

体外模拟试验比较了聚氨酯（PU）套囊与聚氯乙烯（PVC）套囊阻挡声门下分泌物向下流动的趋势，当PEEP为5 cmH2O时，二者阻挡声门下分泌物向下流动的趋势相当；当PEEP为0时，PU套囊的阻挡性更明显[1]。

2007年7月至2008年6月，研究人员在大型学术医院的所有成年机械通气患者中用PU气管插管取代了传统的气管插管，结果发现，VAP的发生率从使用PU气囊气管插管前的每1000个呼吸机天数5.3个下降到干预年度内每1000个呼吸机天数2.8个（P=0.0138）[9]。因此认为PU材质的气管插管对于预防VAP可能是有效的。

有研究比较了不同材质套囊对气囊下分泌物的阻挡效果，结果发现硅胶套囊（PneuX ETT）能够防止液体吸入气囊[10]。PneuX ETT的低容低压（LVLP）气囊由高弹性硅胶制成，并均匀膨胀，直到在所需的气管周长处达到正确的气管壁压力，气囊不会形成褶皱，但其造价较为昂贵，目前也没有大规模临床试验证实硅胶套囊对预防VAP有明显作用，但其具有良好的密闭性，希望未来有机会能够投入临床使用。

图源：BMC Anesthesiol, 2017, 17(1):36.

# 二、气道管理 #

1. 气囊压

合理的气囊压对气囊上分泌物的阻流更有效，能够减少相应的并发症。不同监测手段测得的气囊压存在一定的差异。持续监测手段在气囊压方面基本无差异，而通过手动气囊压表测量的气囊压差异相对稳定。但通过触诊的方法（按压鼻头）及固定容量的方法来评估气囊压的准确性欠佳^[11]。

图源：Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2013, 21:83.

在不同的临床情况下，气囊压也存在一定差异。例如：在体位变化（半卧位＜平卧位＜左侧卧位＜右侧卧位）、吞咽反射、咳嗽与拍背、翻身、口腔护理等情况下，气囊压都会发生变化。目前认为，持续的气囊压监测似乎能够减少这种变化，进而更有效地阻止声门上分泌物向下流动。研究显示，与间断监测相比，连续气囊压监测能够更好地降低VAP的发生率（22.0% vs 11.2%，P=0.02）[12]。

有学者分析比较了缩短间断气囊压监测的间隔时间（4 h间断监测）与持续气囊压监测的效果，结果发现，4 h间断监测的效果（VAP发生时间，VAP发生率）依然明显劣于持续气囊压监测[13]。与传统气管插管比较，PU套囊联合声门下吸引也能够显著减少VAP的发生[14]。此外，持续气囊压力监测+声门下引流也能够非常有效地减少VAP的发生，与单用其他方法比较，其效果更加明显[15]。

目前基于CO2检测的自动漏气监测设备，能够自动优化气囊压力，选择最小压力。由于气囊上下存在明显的CO2分压差，如果在气囊上能够测到CO2，就认为气囊存在漏气，此时设备会自动补给一定的气囊压，以使其达到最佳。还有RCT研究使用基于声门下测量CO2水平的自动气囊压力控制，结果显示气囊压分布相对稳定，漏气比例也很低，对于预防VAP有很好的效果[16, 17]。

2. 气管插管清洁

定期清理气道周围及内部的生物被膜，能否预防或减少VAP的发生？也有研究对此进行了分析，定期清除气管插管内部的黏性分泌物，但VAP发生率并无明显改善^[18]。目前针对此方面的RCT研究并不多，气道清除方法能否延缓VAP发生，仍然证据不足。

3. 密闭吸痰系统

在密闭式吸痰条件下，吸引时间越长，负压越大，医源性误吸发生风险越高。迄今为止也没有证据表明密闭式吸痰比开放式吸痰在预防VAP方面更具优势。一项Meta分析共纳入15项研究，VAP（8项研究1272例患者）和死亡率（4项研究106例患者）方面未发现显著差异，动脉血氧饱和度（5项研究109例患者）、动脉血氧分压（2项研究19例患者）和分泌物去除（2项研究37例患者）尚无结论；与开放式吸痰相比，密闭式吸痰气管内抽吸显著降低了心率的变化和平均动脉压的变化，但增加了定植，而且密闭式吸痰似乎比开放式吸痰费用更高[19]。

# 三、其他 #

1. 体位与VAP

半卧位仍然是被指南及相关文献推荐的能够减少VAP发生的体位。有研究显示，与单纯半卧位相比，连续翻身床+半卧位似乎更能有效减少VAP的发生[20]。仍缺乏充分的证据。

2. PEEP与VAP

研究显示，与不使用PEEP相比，使用PEEP能够降低VAP发生率[21]。不同的PEEP和气道峰压（PIP）不会改变液体泄漏或气道压力下降[22]。因此，PEEP对于预防VAP可能有效。

3. 益生菌与VAP

也有文献报道一些非感染性益生菌对VAP的预防作用，虽然整体RR值不是特别显著，但在Meta分析中仍然看到是有效的[23]，样本量并不大，仍需要进一步研究。

4. 织物消毒与VAP

一项为期7个月的交叉双盲对照试验纳入一家长期护理医院中2个依赖呼吸机的病房中的所有患者，结果显示：使用经氧化铜浸渍的纺织品后，抗生素治疗起始事件（ATIEs）、发热天数（>37.6°C）、抗生素治疗天数、每1000个住院日抗生素定义日剂量分别减少了29.3%（P=0.002）、55.5%（P<0.0001）、23.0%（P<0.0001）和27.5%（P<0.0001）[24]。但目前的证据仍然欠缺。

# 四、小结 #

持续气囊压监测、间断声门下吸引是气道管理中预防VAP的有效手段。气管插管材料、气囊形状、气囊漏气监测等新技术尚需质量较高的临床试验验证。整合新技术设备将是预防VAP的趋势。细化床旁管理也是VAP预防的辅助手段。

参考文献

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作者简介

徐海博

河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科副主任医师
河北省医师协会呼吸医师分会秘书
THORAX杂志青年编委
参编著作3部，发表SCI 2篇
获得发明专利1项
参与国家级及省部级课题多项
主要研究方向：急性呼吸窘迫综合征

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