RICU患者的气道管理

赵靖河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学二科发布于2023-10-25 浏览 3598 收藏

作者：赵靖

单位：河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学二科

气道概述及解剖

气道可分为上呼吸道（the upper airway）和下呼吸道（the lower airway），二者的分界在会厌，口、鼻、咽、喉为上呼吸道；气管、支气管及其以下分支为下呼吸道。正常成人门齿到声带的距离为15 cm，到胸骨切迹的距离为20 cm，到隆突的距离为25 cm。解剖标志至门齿的距离在建立人工气道时非常重要，例如插管长度必须达到15～20 cm，才能保证导管的尖端气囊越过声门。

气道的开放

开放气道的方法包括：仰卧位，头后仰，托下颌，口打开，清除气道分泌物及异物。此外，还可通过双手托下颌法开放气道。对于舌后坠、意识不清的患者，可以放置口咽通气道或鼻咽通气道保持气道通畅。如果借助面罩+气囊辅助通气，可采用单手法或者双手法打开气道，结合面罩和气囊辅助通气。

人工气道的评估和建立

1. 常见人工气道

常见人工气道包括经口气管插管、经鼻气管插管和气管切开。各自的优缺点如表1所示。

表1 三种人工气道的优缺点

2. 插管的物品准备

插管所需器材：手套、面罩、口咽通气管、鼻咽通气管、喉镜、气管内导管、10 ml注射器、胶布、无菌石蜡油、喷雾器、口塞（牙垫）、管芯、插管钳、吸引设备、必备简易呼吸器或呼吸机。

所需药品：镇静药、局麻药、解痉药、肌松药（必要时使用）等。

3. 患者的准备

如非心脏呼吸骤停的紧急插管，步骤如下：

（1）监测生命体征，查看综合心电监护，心率及血压情况；

（2）查血气分析，是否存在严重的酸中毒，患者血糖及血钾情况等；

（3）查看其他重要的化验检查：血常规、凝血、心电图等。

（4）情况允许给予高浓度氧去氮治疗，保证插管过程中的患者氧合及安全；

（5）评估患者是否为困难插管，观察患者是否过度肥胖、颈部粗短、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等。

4. 插管设备

插管最常使用的是普通喉镜，需要选择合适的喉镜片。

普通喉镜

目前我们使用的可视喉镜更加方便，可以很好地解决困难插管问题。可视喉镜能够获得非常清晰的声门影像，插管中易于控制气管导管；与直接喉镜非常近似，多数使用者容易上手。

可视喉镜

支气管镜引导下气管插管在呼吸科较常用，包括经鼻插管和经口插管两种，对于困难插管患者也能发挥积极作用。对于颈部肿物（甲状腺肿物）压迫气道，插管困难且无法进行紧急气切，我们会使用儿童导管（6号以下细管），先建立气道然后再处理。

人工气道的管理

1. 急诊气道管理的临床决策流程

急诊气道管理可分为两个步骤，首先要确保通气与氧合，同时初步评估气道情况；然后明确气道情况，建立人工气道。2016年发布的《急诊气道管理共识》给出了急诊气道管理临床决策的具体流程。

急诊气道管理的临床决策流程

2. 人工气道位置的确定

（1）是否在气道内？①看：呼气时人工气道内有白雾。②监测生命体征、氧饱和度、肤色、两侧胸廓对称起伏，有无胸腹部矛盾运动。③听：双肺呼吸音是否对称、胃部有无气过水声（食管内）。

（2）是否在主气道内？观察患者双肺呼吸运动度、呼吸音是否一致。较合适的插管位置一般是在隆突上方2～3 cm、第2、3胸椎水平。

通过经验评估插管位置一般为：经口插管（22±2）cm，经鼻插管（27±2）cm。

判断插管位置的金标准为胸部X线片和支气管镜检查。

3. 气道廓清

临床使用的气道廓清技术包括支气管镜吸痰治疗、机械排痰、雾化吸入、体位引流（俯卧位）、膨肺吸痰等。其中膨肺吸痰包括气囊膨肺吸痰和呼吸机膨肺吸痰，需要注意肺大泡、肺气肿、气胸、颅内压患者慎用。

4. 气道异常的处理

（1）气道狭窄

下图所示为有创机械通气患者，气管下段明显狭窄，呼吸困难明显，镜下经氩等离子体凝固术（APC）清理治疗后气道通畅。

下图为左主支气管狭窄的肿瘤患者，通过支架置入，保证气道通畅。

下图为老年男性患者，有脑血管病病史，餐后突发呼吸困难，入院后建立人工气道，在气管远端发现异物，取出后发现是虾仁（吃饭时呛入气道内）。

（2）气道高压、呼吸机异常波形

A. 气道阻力增加。常见原因有：①支气管痉挛、痰栓形成、流速过大气管；②插管问题（口径过细，导管扭曲、堵塞、患者咬管）；③呼气阀或过滤器阻力过大或被阻塞。在气道平台压（Pplat）不变的情况下，气道峰压（PIP）明显增高；或者呼气流速明显减低；FV曲线勺型改变；这些都是呼气阻力增高的表现，一般见于慢阻肺，甚至气道痉挛的情况。PV环增宽，吸气阻力或呼气阻力明显增高，多见于有痰栓或咬管。此种情况，需要治疗气道痉挛，吸引气道，更换气管插管或呼气滤器，使用牙垫，降低峰流速。

B. 气体陷闭（auto-PEEP）：导致气体陷闭的原因是呼气时间不足，呼气时小气道狭窄塌陷导致呼气气流受限。检测屏气后呼气末压力（PEEP），如果PEEP高出基线很多，考虑存在内源性PEEP（PEEPi）；呼气末流速不能回到原水平，也考虑存在气体陷闭。可以采取改善气道狭窄，增加吸气流速，减少吸气时间，使用PEEP等措施，改善气体陷闭。