ECMO在重症呼吸衰竭患者救治中的应用

（1）ECMO适应证

何时考虑建立ECMO，EOLIA研究给出了3项指标：①PaO₂/FiO₂<50 mmHg超过3 h；②PaO₂/FiO₂< 80 mmHg超过6 h；③动脉血pH<7.25并伴有PaO₂/FiO₂>60 mmHg超过6 h。该研究结果显示：ECMO组患者60 d死亡率低，与对照组相比差异无统计学意义（P=0.07）；ECMO组患者60 d治疗失败率低，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.001）。

在新冠疫情期间，我们就接触到的ECMO患者进行了回顾性研究，旨在评价早期启动和延迟启动ECMO对COVID-19所致ARDS患者预后的影响。研究收集2019年12月29日至2020年4月5日所在医院VV-ECMO救治的COVID-19所致ARDS患者的临床资料。达到EOLIA标准24 h内建立ECMO为“早期启动”，达到EOLIA标准超过24 h建立ECMO为“延迟启动”。主要观察终点为ECMO撤机成功率和ECMO后60 d死亡率。研究共入组31例患者，14例纳入早期启动组，17例纳入延迟启动组。31例患者平均年龄为58岁（46～65岁），19例（61%）男性。

结果显示：延迟启动组患者ECMO撤离成功率低于早期启动组（6% vs 50%，P=0.011），延迟启动组ECMO后60 d病死率高于早期启动组（88% vs 50%，P=0.044），且ICU死亡率亦高于早期启动组（94% vs 57%，P=0.026）。Kaplan-Meier曲线分析显示：两组患者ECMO后60 d死亡率和ICU病死率比较差异均有统计学意义。

2. ECMO的管理

（1）ECMO过程管理

既往撤机我们更多权衡患者肺的恢复情况，如果从量化指标出发，准备撤机时可能更多关注患者肺的修复情况，如果患者肺修复良好，其顺应性也会改善，弹性阻力会降低。平台压≤24 cmH₂O或驱动压≤14 cmH₂O，潮气量改善，可以作为启动撤机流程的参考。

德国一项单中心回顾性研究调查了2010年10月至2019年6月期间129例VV-ECMO患者，对VV-ECMO救治的重症ARDS存活患者长期随访，对其存活率、健康相关生活质量（HRQL）及重返工作岗位的情况进行分析。随访时间为1.3～9.7年，中位时间为3.9年（2.2～6.6年）。129例患者中，94例完成随访（72.8%），71例存活（75.5%），53例完成HRQL评估。289例患者中153例成功撤离ECMO，但存活129例；6个月存活率为89.4%（84/94），12个月存活率为85.1%（80/94）。Kaplan-Meier曲线可见9.7年的随访时间存活率为68.5%。

影响患者远期病死率的独立危险因素（ECMO持续时间）与原发病相关，原发病病情重，ECMO持续时间较长，患者远期预后较差。

53例完成HRQL评估，中位随访时间为3.9年（2.2～6.6年）。82%的患者重返工作岗位，61%继续原工作，21%换其他；8%存在残疾，10%在ECMO前无工作；SF-36评分较高，平均72.9（61.7～83.8）；与德国普通抽样人群相比，生理机能、生理职能和一般健康状态等指标轻度降低；抑郁评分低于德国普通抽样人群，SGRQ介于欧洲普通人群和慢阻肺人群之间。

参照EOLIA研究入组标准，ECMO的使用宜早不宜迟；在使用过程中，细节管理至关重要，一招不慎，可能导致患者预后不良；使用ECMO的患者获得了较好的随访预后，也为后续开展该技术提供了借鉴。尽管新冠肺炎使ECMO家喻户晓，很多医院也在积极开展这项技术，但总体效果并不尽如人意。

ECMO的地域分布与当地经济水平密切相关；而由于ECMO从业人员水平参差不齐，开展ECMO救治的经验差距也较大，这种差距在疫情时期更为凸显；当前，尽管危重患者ECMO转运逐步开展，但确实也受到疫情的阻隔。未来ECMO的发展方向仍是以专业人才培养、技术标准化和规范化以及团队建设为主，而患者仍需集中救治管理，避免各自为战。