重症超声在ECMO中的应用

ECMO辅助前

• 病例1

就诊于当地医院，胸部CT提示双肺炎症、左侧胸腔积液，予以抗感染10天后患者症状好转出院。出院后行药物流产并人工清宫术，手术顺利。2天前外出购物途中突发晕厥，伴小便失禁，再次就诊于当地医院，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，转至我院。追问病史发现患者1年前怀孕5个月时诊断为双胎输血综合征，行引产术终止妊娠，后出现咯血、双下肢水肿，当地医院予以抗感染、利尿后症状好转出院。

超声提示患者右室稍大，余房室内径正常范围内；右房内可见团块状等回声飘动，大小约23 mm×11 mm，基底较窄，随心动周期活动度较大；三尖瓣及肺动脉瓣均可探及少许反流信号，余瓣膜未见异常信号；三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）19 mm，下腔静脉（IVC）16 mm，IVC吸气塌陷率>50%。

结合患者超声所见，既往病史以及病态妊娠情况，考虑患者为急性肺栓塞（高危组），合并抗磷脂综合征或系统性红斑狼疮可能性较大，应进一步完善相关检查。如果此类患者呼吸衰竭加重，呼吸支持方式应选择V-A ECMO，而非V-V模式。

2. 心脏评估

ECMO前通过超声可以评估患者的心脏情况，判断有无可迅速纠正的病因（如心包填塞），以及有无短期内无法纠正的病因（如严重瓣膜病变）。需要评估的内容包括左室收缩和舒张功能、右室大小及收缩、其他异常或变异（如主动脉瓣反流、卵圆孔未闭、房间隔缺损、希阿里氏网）。

• 病例2

29岁女性，2021年2月入院。间断发热3个月，进行性呼吸困难23天。患者3个月前（2020年12月）出现间断发热，傍晚发热为主，Tmax 38.5℃，伴轻微咳嗽，查胸部CT未见明显异常，口服中成药治疗，仍有间断发热。1月余前再次因发热就诊于当地医院，复查CT示“双肺多发小结节，考虑纤维灶可能”，查血WBC、N%、CRP、ESR升高，予以咳嗽糖浆治疗，仍发热。

3周前患者再次发热，伴剧烈咳嗽、咯血痰，量不多，伴明显呼吸困难，再次就诊于当地医院急诊，查CT提示“双肺炎性病变，右侧胸腔积液，左侧胸膜渗液，双肺多发小结节”，血常规提示WBC 14.04×10⁹/L，NEUT 12.4×10⁹/L，CRP 21.58 mg/L；鼻导管吸氧10 L/min时指尖氧饱和度波动于70%左右，诊断“重症肺炎，右侧胸腔积液”收入ICU。

患者胸部CT示双肺上叶及中下叶均有磨玻璃影，部分呈腺泡结节，融合成片。

入院后常规完善心脏超声：LA 32 mm，LVd 41 mm，RV 16 mm， EF 68%，二尖瓣重度反流，未见明显赘生物，三尖瓣少量反流。结合患者反复发热病史，双肺影像学表现，考虑患者可能为急性左心衰。进一步完善经食管超声心动图（TEE），可见患者二尖瓣脱垂。

• 病例3

19岁男性，军人，既往体健。呕吐、呼吸困难20余日，加重3天，呼吸困难进行性加重并出现Ⅰ型呼吸衰竭，先后予以抗细菌、抗真菌、抗病毒、糖皮质激素等治疗无好转后转至我院。CT示双肺弥漫磨玻璃样改变，插管后次日气胸。超声可见右颈内静脉内中等回声条状影，基底相对较宽。追问病史患者在外院曾于颈内静脉留置深静脉导管，转院前已拔除。考虑患者存在导管相关的静脉血栓，短期内应避免在此处再行血管穿刺。

ECMO建立时

ECMO建立后

• 病例4

超声可见下腔静脉长轴切面管路似乎过深，心尖四腔心切面也发现管路位置较深。剑突下心尖四腔心切面发现部分房间隔随着心动周期有“甩动”情况。多普勒超声可探及房间隔“甩动”部分有少量血流通过。据此判断，该患者可能由于管路位置过深诱发心房纤颤。后续将管路后退，并给予胺碘酮，患者心率恢复，顺利撤离ECMO。后续心脏超声并未发现右向左或左向右的分流。

视频

• 导管相关静脉深血栓
  

• 心内血栓形成
  

V-A ECMO患者可能出现心腔血栓。如果患者心功能极差而流量较高，可能导致主动脉瓣难以打开，出现明显的心腔内淤血，此时血流瘀滞易导致心腔内血栓，这是导致患者死亡的独立危险因素。患者心功能极差时，心腔内血液为涡流，血流速较慢，在超声方面可能表现为云雾样低回声，此时不一定意味着血栓形成，有时需要造影证实。

除了上述，重症超声还能够指导治疗。在V-V ECMO难治性低氧情况下，超声可以监测肺通气情况、辅助PEEP滴定、评价俯卧位效果、早期发现VAP、判定有无气胸，还能行超声引导下肺活检及膈肌功能评价等。在V-A ECMO状态下，心脏超声能够帮助寻找停搏的病因、观察肺水肿情况、指导撤机时机等。

小结

ARDS是常见呼吸危重症，病死率高，国外报道其病死率为34.9%～50.4%，我国病死率为31.4%～56.2%。柏林定义并未针对其病因进行定义，描述为急性起病，呼吸衰竭，双肺浸润，除外心源性肺水肿；当无明确危险因素时，应重新评估左室充盈压除外静水压升高引起的肺水肿。