魔肺成就，劫后余生 ｜ECMO救治危重患者一例

作者：周晶

单位：西安医学院第一附属医院

病情介绍

一般情况

患者，男性，63岁。主诉：发热伴全身乏力、咳嗽2天，意识模糊2小时。2021年6月7日入院。

2天前患者多日熬夜劳累后出现发热，最高体温38.4℃，伴全身乏力、纳差，无畏寒、寒战、咽部不适，无明显肌肉酸痛，轻微咳嗽，无咳痰、鼻塞、流涕，无心慌、胸闷、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，未诊治。全身乏力进行性加重，2小时前出门时不慎摔倒伴意识模糊，由家人呼叫120送来我院急诊。以“感染性休克、重症肺炎”于2021年6月7日收入我院心胸外科。

乙型病毒性肝炎病史20余年，肝硬化3年，间断口服富马酸丙酚替诺福韦片治疗；2018年至今共行2次白内障手术，10年前于外院行双下肢静脉曲张结扎术。

T 36.5℃，P 125次/min，RR 24次/min，BP 102/67 mmHg[多巴胺5.7 μg/（kg·min）]。意识不清，呼吸急促，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。HR 125次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，腹部柔软，无压痛、反跳痛。双下肢无静脉曲张、水肿。

感染性休克，重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，多脏器功能不全，慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化，低蛋白血症，凝血功能异常，电解质紊乱，低钾血症，低钠血症，双侧大隐静脉曲张结扎术后，双侧白内障术后。

图1  患者胸部CT

转入呼吸与危重症医学科

病情变化

图2  支气管镜吸出痰液

ECMO治疗（6月9日，入院3天）

2021年6月9日11:22启动V-V ECMO治疗。V-V模式，转速3350转/min，流量4 L/min，空氧混合流量4 L/min，氧浓度100%，股静脉端50 cm，颈内静脉端17 cm。

肺保护+肺复张（6月9日，入院3天）

ECMO支持治疗（转速3000转/min，血流量3.6 L/min，空氧混合流量4.5 L/min，FiO₂ 100%）。呼吸机参数：PCV模式，f 10次/min，PC 12 cmH₂O，PEEP 8 cmH₂O，FiO₂ 100%。

血气分析：pH 7.44，PaO₂ 85 mmHg，PaCO₂ 42 mmHg，Lac 8.1 mmol/L。

呼吸力学：R 15 cmH₂O/（L·S），C 30 ml/cmH₂O，Pplat 22 cmH₂O。

肺复张：PEEP递增法，氧合无明显改善。

复查床旁胸部X线片可见患者心脏逐渐增大，肺部病变无明显好转（图3）。

患者氧合维持尚可，但乳酸水平持续增高（图4）。

图3  建立ECMO前后患者胸部X线片变化情况

图4  患者PaO₂和Lac变化情况

病情再次变化（2021年6月12日）

T 36.2℃，P 86次/min，R 20次/min，BP 130/64 mmmHg。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音偏低，可闻及少许湿啰音，以右肺为主，心率86次/min，律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢皮温及足背动脉搏动尚可，全身水肿明显。

图5  复查患者胸部CT

图6  俯卧位后患者PaO₂和Lac变化情况

图7  俯卧位前后患者胸部影像学对比

图8  患者病情逐渐好转

病程回顾及总结

患者从入ICU至转出ICU过程如图9所示。患者体温和炎症指标变化情况如图10和图11。

图9  患者病程

图10  患者治疗过程中体温变化情况

图11  患者治疗过程中炎症指标变化情况

在整个治疗过程中，患者APTT都维持在相对较好的范围。虽然患者有肝硬化，但治疗过程中肝功能尚可，未发生出血等情况（图12）。

图12  患者APTT和血小板变化情况

入院时怀疑病原体为MRSA，后经NGS证实为肺炎链球菌，治疗过程中继发真菌（光滑假丝酵母菌）感染，经积极抗感染治疗，BALF及尿培养均为阴性（图13）。经过一段时间的康复治疗最终治愈出院。

图13  患者病原学结果及抗感染治疗方案

ECMO需要团队配合，且要兼顾患者病情及机器运转情况进行综合管理。危重患者的救治，需要临床医生在失败中汲取教训，在成功中总结经验，不断总结和创新。

*本文根据“呼吸危重症菁英秀”第六期专题视频整理，感谢周晶教授予以审核。