对急性重型间质性肺疾病诊治的思考

钟雪锋北京医院发布于2024-05-08 浏览 331 收藏

作者：钟雪锋

单位：北京医院呼吸与危重症医学科

一、间质性肺疾病概述

对于呼吸系统疾病，最难诊治的是间质性肺疾病（ILD），而在呼吸危重症中，最棘手的是ARDS。多数情况下，急性重型ILD过程存在类ARDS表现。

ILD的临床诊疗存在诸多难点，主要是由于：①病因各异、疾病谱庞杂；②发病机制不清楚；③病变广泛：双肺，可累及终末气道、肺泡结构、肺血管、淋巴管、结缔组织；④病变进展速度不一；⑤诊断困难：很多需要影像、病理等MDT综合判断，对医院整体实力要求高；⑥概念不清，命名复杂；⑦治疗困难。

目前ILD的分类包括，①已知原因的ILD：如职业环境、过敏性肺炎（HP）、药物、结缔组织病（CTD）相关、放射等原因所致ILD；②特发性间质性肺炎（IIP）：特发性肺间质纤维化（IPF）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、隐源性机化性肺炎（COP）、急性间质性肺炎（AIP）、脱屑性间质性肺炎（DIP）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺炎（RBILD）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、胸膜肺弹力纤维增生症（PPFE）、急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）、未分类；③肉芽肿性：结节病、慢性过敏性肺炎（CHP）、血管炎；④其他：如嗜酸粒细胞相关肺疾病、肺淋巴管肌瘤病（LAM）、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）、肺泡蛋白沉积症（PAP）、脂质沉积病等。

二、急性重型ILD的界定

对于急性重型ILD，目前仍没有明确的概念和界定。AIP是特定的疾病，属于IIP。2015年后出现了容易混淆的概念，即“进展性纤维化性间质性肺疾病（PF-ILD）”和“快速进展性间质性肺病（RP-ILD）”，PF-ILD属于慢性进展，RP-ILD多与肌炎和皮肌炎相关。此外，“急性”时间线不明确：AIP和特发性肺纤维化急性加重（AE-IPF）指南中描述是1个月左右，其他未明确说明。笔者理解的“重型”，是在“急性”的时间线内进展到呼吸衰竭，类似于AIP和AE-IPF的时间线。目前只有AE-IPF有相对明确的定义，但其他类型ILD也有急性的过程，包括结缔组织病相关性间质性肺疾病（CTD-ILD）、药物相关、放射、HP、血管炎、急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP）等。

三、急性重型ILD的诊治流程

临床工作中如遇到上述病变无法明确，可先进行排除。首先，排除感染性疾病，如病毒感染（流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、偏肺病毒、冠状病毒、CMV）、PJP、支原体、TB、感染相关ARDS等。其次，还要除外一些非感染性疾病，如肺泡癌、淋巴瘤、淋巴管炎、非感染因素引起的ARDS、弥漫性肺泡出血（DAH）等。此外，并非所有的弥漫性实质性肺疾病（DPLD）/ILD都表现为急性和重型，HP、药物相关、放射损伤、IPF、NISP、COP、AIP、AFOP、嗜酸粒细胞相关肺疾病、脂质沉积病都可以有急性的表现。由于临床诊断较困难，总体病死率较高，临床工作中，可以按照下述步骤来推进。

1. 急性重型ILD的诊断

（1）从影像入手，寻找ILD的踪迹：①弥漫分布、外周分布；②磨玻璃阴影、小叶间隔增厚、多叶实变、弥漫小叶中心结节、树芽征；③既往影像有无肺间质异常。

图1～2为COP患者，图1表现为双肺实变，图2为大片实变，患者快速进展为呼吸衰竭。

图1 COP患者胸部CT

图2 COP患者胸部CT进展

图3为AEP患者的胸部CT，可见相对较为松散的实变，另有小叶间隔增厚以及部分纤维病灶形成。患者经历了较长的诊断过程，抗感染效果不好，最终通过活检病理明确诊断。

图3 AEP患者胸部CT

图4为AFOP患者的胸部CT，表现为双肺大片实变。该患者症状较重，病情进展迅速，抗感染效果不佳，最终依靠病理诊断明确。

图4 AFOP患者胸部CT

图5为AE-IPF患者的胸部CT，表现为双肺外周带的磨玻璃影，进展迅速。

图5 AE-IPF患者胸部CT

图6为HP患者的胸部CT，广泛的磨玻璃影，夹杂小叶中心结节。

图6 HP患者胸部CT

（2）病史采集：详细询问患者的接触史、起病日期、诱发因素、肺外症状（关节痛、肌痛、皮疹等）、ILD病史、职业。

（3）尽快排查感染：通过血/尿/便常规、病原检测（病毒、PJP）、PCT、CRP、炎症因子、TB相关评估。

（4）自身免疫疾病筛查：自身抗体、肌炎抗体谱、ANCA。

（5）尽快、尽可能完善支气管镜（多需在HFNC或NIV辅助下行支气管镜检查）：支气管镜检查的目的主要是尽快排除感染，可行包括BALF的细胞分类、淋巴细胞亚群、病原培养、mNGS、Xpert-TB、病理等检查。对于肺实变明显患者，可行TBLB；其他类型的肺活检（如冷冻肺活检）也可纳入考虑范围。

2. 急性重型ILD的治疗

（1）对有ILD或CTD病史、机化性肺炎（OP）等特点的患者，可以排查感染、留取血标本、BALF标本后抢先开始糖皮质激素治疗。

（2）抗感染策略：视具体情况来定，不建议常规使用多种广谱抗生素联合治疗。

（3）对考虑AIP、AE-IPF患者，尽快给予大剂量糖皮质激素冲击治疗。

尽管也有学者认为，与标准剂量激素治疗相比，冲击治疗并没有很好地改善患者预后。但从我们治疗的病例来看，激素冲击治疗至少在短时间内能够使患者获得好的转归，也为后续治疗赢得一些时间。一旦排除感染之后，还是应该大剂量激素治疗。关于免疫抑制剂的使用，要根据引起ILD的具体病因来决定。肌炎相关急性ILD，建议早期联合免疫抑制剂。从现有证据来看，AIP和AE-IPF并不能从早期使用免疫抑制剂中获益。

对于急性重型ILD，应按照ARDS的标准管理急性呼吸衰竭。由于AIP或AE-IPF的病死率非常高，临床医生很多时候会选择放弃插管。理论上来讲，急性重型ILD患者也同样存在高氧浓度相关肺损伤、高通气相关肺损伤以及过强自主呼吸引起的肺损伤。早期插管有助于进行肺保护性通气，保护未受损伤的肺泡；减少机械通气相关肺损伤；此外，还可以给予充分的镇静、镇痛或使用神经阻滞剂，降低氧耗。目前ECMO治疗仍存在争议，但也有成功的案例。对于有适应证或有条件的患者，可以考虑予以积极的ECMO治疗。

对于急性重型ILD，一定要做到早期识别、早期诊断和早期治疗。我们团队救治成功的病例基本上是在1周之内开始大剂量糖皮质激素治疗。这是我们近期收治的病例，有上呼吸道感染的前驱症状，胸部CT可见明显实变，磨玻璃影，小叶间隔增厚，患者快速进展至呼吸衰竭。