大咯血的支气管镜介入治疗

王玺北京大学第一医院发布于2024-05-08 浏览 947 收藏

作者：王玺

单位：北京大学第一医院呼吸和危重症医学科

咯血是呼吸科临床常见症状，大咯血属于呼吸系统危急症，一旦出现此种情况，要求临床医生在短时间内迅速、准确、有的放矢地进行相关的处理和检查，尽快确定病因，实施有效治疗，尤其需要注意避免气道阻塞引起的窒息。近年来新技术的开发和应用为咯血的诊断和治疗提供了新的方法，其中，气管镜下介入技术，尤其是硬质支气管镜，具有较好的临床应用价值。

一、病例分析

1. 一般情况

患者，女性，29岁，主诉：停经33⁺周，咯血3小时。

2. 现病史

停经33⁺周，停经30天自测尿HCG（+），孕期于我院产科建档规律产检。3小时前无诱因出现咯血，色鲜红，累计量约100 ml，否认鼻腔出血，不伴发热、乏力，不伴头晕、心悸、胸闷等。

3. 既往史

否认类似发作；否认结核病史及接触史；否认血液系统疾病病史。

4. 入院查体

T 36.6℃，P 114次/min，R 20次/min，BP 110/60 mmHg。全身皮肤黏膜无苍白、黄染、发绀及出血点；双肺未闻及干湿啰音；心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢不肿。

5. 辅助检查

血常规：WBC 9.81×10⁹/L，RBC 3.10×10⁹/L，HGB 100 g/L，PLT 141×10⁹/L。
凝血功能：PT 10.5 s，APTT 24.4 s，FIB 3.82 g/L，D-dimer 2.72 mg/L（DDU）。
痰涂片找抗酸杆菌（-）。

6. 病情演进

入院第二天患者仍间断咯血，24小时量约500 ml，并出现憋气、不能平卧。
血气分析（鼻导管吸氧5 L/min）：pH 7.47，PaCO₂ 29 mmHg，PaO₂ 60 mmHg，Lac 1.0 mmol/L，HCO₃^- 21.1 mmol/L。
查体：R 30次/min，P 118次/min，BP 96/56 mmHg，SpO₂ 93%（面罩吸氧6 L/min）；坐位，右下肺呼吸音消失，心律齐。
辅助检查：Hb 82 g/L。
胸部增强CT（图1）：（肺窗）右中叶和右下叶肺不张，（纵隔窗）除肺不张外，右中间段支气管、右中叶和下叶支气管管腔中可见多发的小片状高密度影，CT值约为50 Hu。考虑血栓堵塞可能性较大。右侧支气管动脉增粗，且有少许迂曲，其起源于胸主动脉前壁，通过隆突下，到右肺下叶近肺门处消失。

图1 患者胸部CT

该患者大咯血诊断明确，而且出现了呼吸衰竭，住院期间给予酚妥拉明、氨甲环酸等保守治疗，效果不明显，症状进展。虽然垂体后叶素效果更佳，但由于其可引起子宫收缩，所以妊娠期女性禁用。增强CT已经提示可能存在支气管动脉畸形，结合其走行和出血部位，考虑这例患者是支气管动脉畸形导致的咯血可能性大，具有血管造影和后期介入栓塞治疗的指征。

由于当时我院还没有复合（杂交）手术室，要在导管室完成介入治疗，但导管室的抢救条件欠佳，此外，血管造影和栓塞也伴随着放射线的暴露，而且碘造影剂也可以通过胎盘进入胎儿体内，可能引起胎儿肾功能损害。而产科的意见是尽快终止妊娠，但为了保证术中安全，需要在全麻下行剖宫产术。

最终产科、麻醉科、介入科沟通后制定手术流程：先行剖宫产术，然后做血管造影和介入栓塞治疗，但此时面临最主要的问题是剖宫产术中如何管理气道，如何能够提供最安全有效的通气，避免咯血引起的窒息；术中如果再次出现活动性出血，如何进行控制和治疗。考虑有两种选择，一是双腔气管插管，另一种是硬质支气管镜，由于双腔支气管插管的每一个单腔管腔内径都比较小，治疗性支气管镜无法通过，所以，对于这种大咯血的患者，如果术中有较严重的气道内出血，此时无法进行支气管镜下处理，所以最终选择了硬质支气管镜。图2所示为患者于全麻下同时行硬质支气管镜检查止血和剖宫产术。

图2 患者手术中

气管镜下可见患者右中间段支气管已被血凝块完全阻塞，右上叶后段和前段大部分也被血凝块阻塞（图3）。

图3 气管镜下所见

这种情况下，我们首先在硬质支气管镜下用纱布快速填塞右中间段的支气管。填塞后使用可弯曲支气管镜冷冻探头清理右上叶后段和前段的血凝块。当尝试清理右中间段支气管血凝块时，发现气道内还有少量渗血，因此再次使用明胶海绵进行填充，观察没有活动性出血后插入双腔气管支气管插管，支气管镜下确定位置无误，然后转运到导管室进行支气管动脉造影。

图4 冷冻清理支气管中的血凝块

支气管动脉造影可见右下肺的支气管动脉有多处血管迂曲紊乱，远端可见片状显影区，并且可见支气管动脉-肺动脉瘘（图5）。置入微导管至右侧病变的支气管动脉中，在其中注入适量的明胶海绵颗粒进行栓塞。再次造影显示右侧支气管动脉远端原病变区没有显影。术后患者血红蛋白稳定，第三天复查气管镜，取出右中间段填塞的明胶海绵，最终患者顺利拔除气管插管，出院后随访1年未再出现咯血。

图5 支气管动脉造影

二、支气管镜介入治疗在大咯血中的应用

支气管镜下介入治疗是处理大咯血的重要手段之一，虽然大咯血时，支气管镜下操作可能存在加重咯血的风险，但在必要时也仍然不失为一种有效的诊断和治疗措施。

2020年发表的《咯血诊治专家共识》介绍了致命性大咯血的抢救流程，显示了气管镜或气管镜下介入治疗大咯血的临床应用价值（图6）。2020年，CHEST杂志发表的处置大咯血的工具箱和管理计划清单指出气管镜下介入治疗的应用价值更为突出，其中专门强调了硬质支气管镜下APC、电凝等操作。

图6 大咯血的处理流程

支气管镜下介入治疗大咯血的主要目的是清除积血，保障通气，防止窒息，同时寻找出血部位，并且进行支气管镜下局部止血。但是支气管镜操作可能会刺激患者的呼吸道黏膜，易导致剧烈咳嗽，进而加重咯血；此外，在出血量大时，可导致镜下视野模糊，甚至无法找到具体的出血部位，无法进行治疗。这些情况均可能给患者带来一定风险。所以，在支气管镜操作前，应做好充分的准备，需要有经验的医生在场，并尽可能保证气道通畅。

1. 保障通气，防止窒息

（1）协助建立人工气道：在大咯血时，患者的咳嗽反射不能有效清除气道积血，并且出现进行性呼吸困难或低氧血症时，应立即进行气管插管，气管镜可以协助建立可靠的人工气道，甚至硬质支气管镜可以直接作为人工气道。

（2）隔离健侧支气管：大咯血时可在气管镜的协助下，使用插管或其他方法隔离健侧支气管，防止出血进入健侧肺，形成血凝块而堵塞气道。图7是大咯血时人工气道管理模式图。A是在支气管引导下直接进行选择性单侧支气管内插管，此时将导管远端插入健侧肺的主支气管中，充好球囊防止血液的渗透，在保证健侧肺通气的情况下，再处理患侧肺。B是双腔气管插管，虽然其可以将肺通气和气道疏通分开操作，但也存在一定的局限性，主要是精准插管较为费时费力，而且独立管腔内径均较小，妨碍进一步的气管镜下操作。C是气管插管后，在支气管镜下明确出血来源，然后将球囊通过支气管镜引导至出血的气道，充气后填塞气道，这种方式尤其是在左侧肺出血时更为合适。D是硬质支气管镜，它可以直接建立人工气道，在气管镜下介入治疗时优势更突出。

图7 大咯血时人工气道管理模式图

（3）清除积血：大咯血的患者可在支气管镜下取出血凝块，改善通气。例如直接负压吸引清除或使用活检钳、取石篮等器械移除血凝块。临床应用最多的是冷冻探头清理血凝块：将冷冻探头直接伸入血凝块中启动冷冻模式，保持冷冻状态，然后将探头和血凝块一起移出气道。

这是我们收治的一例57岁男性患者，右肺低分化腺癌，经过手术、放疗、化疗后，规律化疗住院间突发大咯血，在心肺复苏、气管插管后，在气管隆突上可见骑跨的血凝块，右侧气道被血凝块完全堵塞，结合患者肺癌病变部位，考虑右侧出血。给予球囊封堵，隔离出血源，再使用冷冻取出对侧支气管内凝血块（图8）。

图8 隔离健侧气道，取出血凝块

这是一例84岁支气管扩张症患者，反复发作咯血，药物/支气管动脉栓塞效果差。支气管活瓣（PulmonX Inc.，美国)置入术后出血停止，随访6个月无复发（图9）。既往关于使用单向支气管活瓣治疗咯血的报道较少，该方法有一定的优势，如操作更为简单，即使移位也不会堵塞气管或主支气管。对于合适的患者，值得进行尝试。

图9 封堵出血支气管

硬质支气管镜的优势在介入治疗时更加突出，因为其管腔宽大，吸引滞留血液时较为方便，而且可以进入多种器械，并且操作时可以同时进行通气。如图10所示，在处理右肺出血时，通过硬质支气管镜的侧孔可以进行左肺通气，而且硬质支气管镜冷冻探头较可弯曲支气管镜冷冻探头更加快速地去除血块，防止窒息的发生。

图10 硬质支气管镜清除积血

2. 寻找出血部位，内镜下止血

如果支气管镜下发现出血是由某段支气管涌出时，基本可以确定出血部位。另外，镜下观察也可能发现气管和支气管黏膜一些非特性溃疡、静脉曲张、支气管结核、肿瘤等病变，协助判断出血部位。对出血部位和原因有了初步判断后就可以尝试在内镜下止血，主要包括药物滴注、热治疗、压迫/嵌塞等方法。如在支气管镜引导下，向出血部位局部喷洒冰生理盐水、稀释的肾上腺素、凝血酶等协助止血。近年研究较多的氨甲环酸镜下止血治疗，其效果也较为显著。在支气管镜下能直接看到出血点时，可以使用激光、电凝、APC等技术进行止血。如果出血部位在远端支气管，可以将支气管镜头端向远端推送，直接嵌顿在出血支气管处进行止血等。

表1列举了2005年以后气管镜下介入治疗咯血的研究中使用的方法，包括氨甲环酸、凝胶海绵、凝血酶、气道支架、栓子、激光等。

表1 气管镜下介入治疗研究（2005年后）

这是一例支气管恒径动脉畸形的病例，这种情况以往大多需要血管外科处理，而这例患者通过APC烧灼治疗，获得了良好的近期和远期预后。

图11 APC治疗支气管恒径动脉畸形

咯血作为呼吸系统危重症，患者可能会因为气道阻塞、窒息或大出血休克而死亡，在支气管动脉造影、栓塞以及外科干预之前，应尽可能保证气道通畅，这种情况下，支气管镜和镜下介入治疗具有非常重要的应用价值。

参考文献

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作者简介

王玺

北京大学第一医院呼吸和危重症医学科副主任医师，医学博士
杜克大学免疫学系访问学者
北京药理学会抗感染药理专业委员会青年委员
2020年北京医师协会第七届北京优秀医师

*本文根据“呼吸危重症菁英秀”第十期专题视频整理，感谢王玺医师予以审核。

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