如何提高无创通气成功率

无创通气降低了气管插管风险，是轻中度呼吸衰竭，尤其是高碳酸血症性呼吸衰竭的一线治疗方式。文献报道的无创通气的失败率为5%～10%，如何才能提高无创通气临床应用的成功率？

一项研究总结了无创机械通气在急性呼吸衰竭中的应用趋势，包括慢性呼吸衰竭急性加重、免疫功能正常急性呼吸衰竭、心源性肺水肿以及免疫功能低下急性呼吸衰竭。研究发现，无创通气治疗慢性呼吸衰竭急性加重以及免疫功能正常急性呼吸衰竭的成功率在近15年稳中有升，而对免疫功能低下急性呼吸衰竭，无创通气的成功率有一定的下降趋势。研究还发现，拔管后再插管风险较高的高碳酸血症患者应用无创通气后的成功率较高，另外，当急性呼吸衰竭发展至轻中度时，如慢阻肺急性加重或心源性肺水肿患者，应用无创通气预防插管的成功率也较高。在应用无创通气后1小时的血气、原发病的严重程度以及并发症等基础情况，可以作为预测无创通气成败的指标。

临床上导致无创通气失败有诸多因素，包括GCS评分＜11分，pH＜7.25，进行性呼吸急促，APACHEⅡ评分＞29分，大量漏气，胸腹矛盾呼吸，大量分泌物气道引流困难、焦虑状态、初始治疗2小时后继续恶化，患者依从性差，等。

临床上，我们需要从患者、操作者、呼吸机这三方面进行分析，来提高无创通气应用的成功率。①患者：在上机前应评估患者应用无创通气的适应证和禁忌证，以及患者的心理因素及体位。②操作者：临床医护团队对无创通气技术的掌握程度和经验在一定程度上决定了无创通气的应用成功率。操作者要在呼吸机模式/参数、管路连接、面罩的选择与佩戴等方面做好相应工作，并在呼吸机使用过程中严密监护、动态调整。③呼吸机：呼吸机的性能，如漏气补偿能力、人机同步的识别与处理等，也影响无创通气治疗的有效性。

四、无创通气成功应用的条件

（1）应用无创通气的条件及指征：①神志清醒、可自主呼吸；②有自主咳嗽能力，清除气道分泌物；③能较好地保持面罩的密闭性；④血流动力学较稳定。

我们应用无创通气的目的是对各种原因导致的急、慢性轻中度呼吸衰竭的早期干预，进而避免插管，也可以用于辅助早期撤机、有创无创序贯治疗等。对于病情允许的拔管失败患者，可以尝试无创通气治疗。

（2）无创通气的禁忌证：心跳呼吸停止；自主呼吸微弱、昏迷；误吸风险高；合并其他器官功能衰竭；面部创伤/术后；未经闭式引流的气胸或纵隔气肿；严重的肺大疱；气道分泌物多，排痰障碍；上气道机械系阻塞；近期上腹部术后；极度紧张不配合；等。

（3）上机前准备：

呼吸机准备：呼吸机运转是否正常；涡轮性能；是否有空氧混合器；湿化罐加温加湿效能；报警功能；检查连接管，避免漏气管路材质；更换滤网；设置初始通气参数；设置合理初始报警参数。

患者教育：包括知识宣教（治疗目的和原理），治疗感觉（面罩的压迫、感觉憋气、呼吸困难改善），呼吸配合（闭口呼吸、放慢呼吸频率调节与呼吸机同步），咳嗽、排痰（鼓励主动排痰、吐痰，剧烈咳嗽应临时断开呼吸机），面罩拆除及时调换（在咳嗽、吐痰、呕吐等情况下尝试更换合适的面罩），常见不良反应（漏气、呼吸困难加重、湿化不足或过热）。

体位：应用无创通气时，患者常取半卧位或坐位。尽量饭后半小时上机，防止反流误吸，必要时还可以给患者一些促胃肠动力药和/或留置胃管。

人机连接：先打开呼吸机，切记，在待机状态下设定初始通气模式及基本参数。然后在患者连接佩戴合适的面罩之后再开机工作。如果开机空吹，会使机器计算的基线严重漂移，无创通气的漏气补偿过大，增加患者不适感。需要注意是，在给患者使用无创通气时，从低的吸气压力开始，逐渐增加压力，经过20～30 min逐渐增加至患者能够耐受且适当的压力，避免增加患者对初始治疗的不配合，影响后续治疗。

面罩准备：临床中面罩有多种选择，不同的面罩各有优缺点。面罩越大，密闭性越高，耐受压力水平也越高；但面罩越大，死腔也越大，舒适度越低。临床选择无创通气面罩时，对轻度呼吸衰竭患者，建议使用鼻罩或口鼻面罩，方便及时交流，提高患者的配合程度；对于老年人或牙齿脱落或口腔部不能支撑的患者，主张使用口鼻面罩和全脸面罩；对于严重呼吸衰竭患者，初始治疗时建议选用口鼻面罩、全脸面罩，甚至头罩，待病情改善后可更换为口鼻面罩。

面罩佩戴：协助患者摆好体位；选择适合患者脸型的面罩，将面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持面罩，用头带将面罩固定，调整好面罩的位置和固定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小。建议双侧的头带由同一操作者固定，保证面罩两侧的受压水平相当。对于自理能力较强的患者，应鼓励其自行掌握佩戴和摘除面罩的方法。

2. 上机中监测调试

参数监测：压力，潮气量，漏气量，吸气时间。

临床评估：意识改善，呼吸困难缓解，呼吸频率，人机同步性，依从性。

生命体征监测：指脉氧饱和度，心率，动脉血气，血压，心电图。

床旁密切监测患者的临床症状、血气、人机同步性等，动态评估调整。上机后的30 min内是决定无创通气治疗成败的关键。

3. 上机中问题处理

（1）不耐受：原因可能是：①患者可能对面罩不耐受，此时需要权衡压力、死腔大小以及患者舒适度，更换面罩；②连机顺序错误，导致基线偏移，初期送气量很大，患者不配合，此时需要调整顺序，面罩→调机→连接；③人机同步性差，需要减少漏气，设置合适模式；④恐惧：患者心理原因导致不耐受，此时医护人员需要给予患者更多的人文关怀；⑤参数设置不合理：注意初始低压力设置，设置Ramp。

（2）人机对抗：①患者因素：精神紧张，呼吸过快，气道阻力过高，低氧血症。②呼吸机因素：漏气过多，参数设置不合理（支持压力过低或过高），压力上升时间、触发灵敏度等设置不合理。无创通气漏气包括计划漏气和非计划漏气，它允许一定的漏气，通过漏气可以减少死腔，改善通气。当出现漏气时，无创呼吸机有漏气补偿机制，能够通过增加气体的流速来维持管路内的预设压力，从而保证一定的人机同步性。但呼吸机无法区分漏气与患者的自主吸气动作，所以漏气可能会影响呼吸机的触发和切换，导致人机不同步。漏气量越大，人机对抗越严重。大量漏气可直接导致无创通气治疗失败。

出现人机对抗时，积极寻找原因最为重要。①患者因素：排除紧张焦虑情绪外病情变化是导致人机对抗的最常见原因，应及时查体和必要的辅助检查进行鉴别。②呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机，及时处理故障问题。呼吸管路原因包括管路脱开、插管移位和痰痂形成等。③呼吸模式和参数设置不当。

（3）幽闭恐惧感：预防幽闭恐惧感，患教至关重要。上机前宣教，合适的教育和解释能够减轻或消除恐惧。增加患者对治疗的信心。然后初始上机前1～2小时，建议要守在患者床旁，密切监测、指导安抚，及时调整参数，使之尽量达到人机协调。可短时间摘下面罩，适当放松。

（4）口咽干燥：如果湿化不到位或者患者经口呼吸漏气量比较大，会出现口咽干燥。可以嘱咐患者尽量减少经口呼吸，加强加温湿化，适当饮水，另外还可以与经鼻高流量氧疗交替使用。

（5）排痰障碍：如果湿化不到位，气道内会有大量痰痂形成，进而影响无创通气的成功率。

（6）皮肤压伤：面罩通气数小时，皮肤损伤发生率为2%~23%，持续面罩通气48小时以上，皮肤损伤率高达70%。处理措施包括给患者选用合适形状和大小的鼻/面罩，摆好位置和调整合适的固定张力，轮换使用不同类型的面罩，选择无粘胶泡沫敷料，使用减压垫等。

（7）腹胀：患者可能在无创通气过程中反复吞咽，或者IPAP＞25 cmH2O，明显超过了食管贲门括约肌的张力，可导致腹胀的发生。此时建议适当降低IPAP至25 cmH2O以下，如果病情允许，建议更换鼻罩，鼓励患者闭口呼吸，必要时可行间断胃肠减压。

（8）误吸：患者长期卧床，胃肠蠕动慢，使用无创通气后更易出现反流误吸。因此上机前尽量摆好体位（半卧位或坐位，进餐时床头抬高至少30°以上），少吃多餐，避免饱餐后立即上机，必要时还可留置胃管或空肠管，适当给予促胃肠动力药。鼓励患者经鼻吸气。

（9）眼部不适：使用无创通气时，鼻梁根部大量漏气会刺激双眼，导致结膜充血干燥，引起刺激性角膜炎。可选用相容性好、密闭程度好的面罩，减少鼻梁根部漏气；涂眼药膏，眼药水滴眼。

对于上机中出现的并发症及问题，可以通过严密监护，第一时间发现问题，及时处理导致患者不适和不耐受的原因，提高耐受性。其他需要注意的细节，如：①对于单管路无创通气，如何解决重复呼吸的问题？解决办法包括：a. 可选用死腔较小的面罩或鼻罩进行通气；b. 打开面罩上的漏气孔；c. 给予较高的呼气压（EPAP），产生持续的冲刷作用；d. 可以在面罩上接一根高流量吸氧管；通过上述方法尽可能减少重复呼吸的问题。②避免在较高的吸气压力状态下佩戴面罩，增加患者的不适。

在使用无创呼吸机时，把握其操作要点：前期准备充分，循序渐进（逐渐升高支持力度），床房密切监测，患者安抚等。

为了提高无创通气成功率，应做好以下工作：①把握无创通气适应证，及早介入；②做好患者及家属沟通工作；③无创通气使用初期，医生或呼吸治疗师应守在床房，及时调整呼吸机参数；④密切监测，及时调整参数，减少非计划性漏气，确保人机同步性；⑤预防相关并发症的发生，及时处置，必要时无创通气可与经鼻高流量氧疗交替使用；⑥做好气道湿化；⑦制订治疗计划。

临床判断患者无创通气的应用效果可以通过观察下述指标：①患者感觉舒适；②呼吸窘迫症状及呼吸频率改善；③心率改善；④潮气量增加；⑤人机同步性好；⑥SpO2＞90%，PaO2升高；⑦PaCO2改善。但如果患者使用无创通气后出现下述情况：①烦躁不安、意识障碍甚至肺性脑病；②氧合状况恶化；③呼吸频率、心率不降反升；④血流动力学不稳定；⑤动脉血气提示进行性高碳酸血症，提示无创通气的失败风险增加，需及时转为有创机械通气。

4. 停机程序

与上机相反，呼吸机停机时必须先断开其与面罩的连接，最后扯开固定带，移走面罩。如果在下机时先撤面罩而不断开呼吸机，会导致瞬间出现大量漏气补偿，面罩内或管路中的积水会吹到患者脸上，降低患者的依从性。

五、小结

一支有经验的团队在一定程度上决定了应用无创通气的成功与否。在上机前要严格把握相关适应证和禁忌证。此外，上机前的患者宣教亦不容忽视，这对于减少患者的幽闭恐惧感非常有利。选择无创呼吸机时要注意对其性能的要求，给患者佩戴大小合适的面罩，然后再连接呼吸机。上机初，建议在床旁密切监测，及时调整参数，安抚患者情绪，有助于提高无创通气的成功率，改善人机同步性。另外，通过床旁的密切监测，还可以尽早发现并发症，及时预防和处理。上机后注意判断无创通气应用的效果，如果患者病情及相关指标未出现好转，要及时转为有创通气。总之，建立并完善科学规范的操作流程，是提高无创通气应用成功的关键因素。

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作者简介

肖坤

• 中国人民解放军总医院呼吸与危重症医学部 副主任医师  医学博士
• 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组委员兼秘书
• 中国医师协会急救复苏和灾难医学专业委员会危重病与人工生命支持学组委员
• 中国康复医学会呼吸康复专业委员会青年委员
• 主持全军医学青年人才培育项目、北京市自然科学基金等7项军地课题
• 第一作者发表论文16篇，其中SCI论文11篇（JCR Q1 3篇）
• 入选中国科协“青年科技人才托举工程”人才培育项目、解放军总医院“3+1”创新人才工程
• 享受军队优秀技术人才三类岗位津贴