既普通又不普通的发热

李小华福州市第一医院发布于2024-05-17 浏览 504 收藏

作者：李小华

单位：福州市第一医院呼吸与危重症医学科

一、病史介绍

一般情况

患者，女性，70岁，主诉发热1周余，2022年8月19日入住我院。

现病史

入院前1周余无明显诱因出现发热，最高体温为39.5°C，表现为弛张热，发热维持2～4小时可自行缓解，伴畏冷，咽痛，口周水泡，无寒战，偶有咳嗽、无痰，无气促、胸闷、胸痛，无午后低热、盗汗、消瘦，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛等不适，曾就诊于当地医院，经抗感染、退热等治疗后，仍有反复发热，为求进一步诊治就诊于我院，门诊拟“发热待查”收住入院。自发病以来，食欲、精神、睡眠欠佳，二便正常。

二、体格检查

T 36.2°C，R 18次/min，P 75次/min，BP 117/82 mmHg。

神清，口唇、颜面部无发绀，口唇见散在疱疹，表面充血、红肿，伴液体渗出，咽部稍充血，皮肤未见焦痂；胸廓无畸形，触觉语颤正常，叩诊清音；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干/湿啰音及胸膜摩擦音。心率75次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。皮肤无皮疹，腹部查体无异常；双下肢无水肿。

三、辅助检查

WBC 17.32×109/L，NEU 14.62×109/L，CRP 57.74 mg/L，PCT 0.18 ng/ml，IL-6 188.9 pg/ml。

生化：LDH 326 U/L，K 2.99 mmol/L。

凝血、尿粪常规均正常。

胸部CT正常。

心电图：窦性心律；一度房室传导阻滞。

颈动脉彩超：双侧颈动脉内-中膜增厚伴斑块形成，右侧锁骨下动脉斑块形成，双侧椎动脉起始段走行弯曲。

心脏彩超：（EF 74.9%）主动脉硬化，左室壁增厚，三尖瓣轻度反流。

全腹彩超：肝内钙化灶、子宫多发肌瘤并部分肌瘤钙化，绝经后子宫、子宫内膜增厚，盆腔少量积液。

四、诊治经过

8月19日，患者入住我院东院区，当时考虑感染，予左氧氟沙星500 mg qd+头孢米诺2 g bid抗感染治疗。患者入院时未发热。

8月21日（入院第3天），出现发热症状，体温达到38.5℃，伴头痛。8月22日颅脑磁共振检查未发现明显异常；输血前病原学检查阴性，疱疹病毒IgG（+）、IgM（+）。

8月23日，复查淋巴细胞明显下降（0.55×109/L），CRP明显升高（135 mg/L），PCT 0.28 ng/ml，考虑合并病毒感染，予伐昔洛韦500 mg bid抗病毒治疗。

8月25日，患者体温升高达39℃以上，食欲差，当晚转入我科治疗。患者以高热为主，WBC较高，考虑革兰氏阳性菌感染可能，入科后予利奈唑胺0.6 g q12h抗感染治疗，同时联合伐昔洛韦500 mg病毒及保肝治疗。

8月26日，复查血常规及生化，提示PCT明显升高（29.51 ng/ml），CRP 199 mg/L，IL-6 84 pg/ml，LDH 761 U/L，肝功能异常（ALT 73 U/L，AST 74 U/L），D-二聚体测不出，考虑患者病情进展，累及肝脏。

8月27日，下肢彩超结果阴性，加用低分子肝素抗凝。WBC 5.75×109/L，PCT 8.99 ng/ml，CRP 136 mg/L，IL-6 38.9 pg/ml，PPD阴性。为了排除血流感染，外送血mNGS，结果阴性，未发现病原体。将利奈唑胺改为美罗培南1.0 g q8h+替加环素50 mg q12h抗感染治疗。

8月28日，患者恶心、呕吐、腹胀严重，首先考虑是否为药物引起的不良反应，故将替加环素又改为利奈唑胺0.6 g q12h抗感染。

8月29日复查炎症指标有下降趋势，WBC 6.39×109/L，PCT 4.98 ng/ml，CRP 90 mg/L，IL-6 128 pg/ml，LDH 935 U/L，ESR 50 mm/h。体温未降，自身免疫性抗体阴性，免疫球蛋白正常，D-二聚体11 mg/L，T-SPOT阴性，血NGS阴性。胃镜提示慢性萎缩性胃炎伴糜烂及胆汁反流。

8月31日，WBC 6.59×109/L，PLT 77×109/L，PCT 2.09 ng/ml，CRP 78 mg/L；IL-6 274 pg/ml，LDH 1276 U/L；D-二聚体23 mg/L；ALT 131 U/L，AST 339 U/L。电解质紊乱、恙虫病、钩端螺旋体病、流行性出血热均阴性。骨髓活检提示增生活跃，核左移。

五、疑难讨论

讨论一：感染还是非感染？

患者抗感染治疗无明显效果，未找到感染灶；WBC、PCT升高，骨髓活检核左移。

讨论二：该患者目前诊断是什么？

结合患者临床情况，考虑为经典型发热待查病例：发热持续3周以上，口腔体温至少3次>38.3℃（或至少3次体温在1天内波动>1.2℃），经过至少1周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊的一组疾病。系统全面的检查应至少包括3大常规，粪便隐血试验、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸部X线片和腹部B超，且患者无免疫缺陷相关疾病病史。而此类情况包括了200余种疾病。

根据该患者伴随的症状（咽痛），考虑：①是否为传染性单核细胞增多症，但患者EB病毒阴性，肝脾不大，可排除；②自身免疫性抗体阴性，无皮疹，肾功能正常，排除系统性红斑狼疮；③成人Still病。

根据现有线索初步考虑：成人Still病可能性最大；特殊感染如肠结核等，淋巴瘤。

目前对于成人Still病的分类诊断尚无统一的标准，国际上常用的一些诊断标准均是针对不同人群的回顾性分析，并总结出主要标准和次要标准，如美国风湿病协会（ARA）标准、Calabro标准、Cush标准、Yamaguchi标准、Goldman标准和Kahn标准、Fautrel标准等，其中Yamaguchi标准的敏感性最高（93.5%）。

Yamaguchi诊断标准的主要指标包括：①发热≥39°C并持续1周以上；②关节痛持续2周以上；③典型皮疹；④WBC增高≥10×109/L，中性粒细胞≥0.80×109/L。次要指标：①咽痛；②淋巴结和/或脾大；③功能异常；④RF（-）和ANA（-）。排除：①感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多症）；②恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤、白血病）；③其他风湿病（尤其是多发性动脉瘤，有关节外征象的风湿性血管炎）。符合排除标准，满足5条标准，其中主要标准至少2条以上。

该患者符合2条主要标准，符合3条次要标准，因此考虑成人Still病可能性最大。建议患者行PET-CT检查，以排除淋巴瘤。治疗方面（8月31日）予以替加环素50 mg q12h+甲泼尼龙40 mg qd，患者用药当日体温下降。

9月2日，行多学科会诊，建议完善PET-CT检查、铁蛋白检查。

9月3日，复查：WBC 6.44×109/L，PCT 0.69 ng/ml，IL-6 9.4 pg/ml，ESR 6 mm/h。甲泼尼龙减量为20 mg qd。

9月5日，停用激素。

9月6日，患者腹胀、恶心、呕吐等症状改善。

9月7日，复查炎症指标再次升高，WBC 15×109/L，PLT 178×109/L，CRP 42 mg/L，PCT 3.08 ng/ml，IL-6 63.3 pg/ml，铁蛋白15733 ng/ml，胆红素升高，转氨酶下降。患者要求停药并出院。

9月8日，停药1天。

9月9日，体温再次升高接近39℃，CRP 43 mg/L，PCT 0.54 ng/ml，IL-6 6.2 pg/ml。此时明确考虑成人Still病的诊断，予甲泼尼龙40 mg qd ivgtt。

9月12日，患者体温下降，咽痛等症状明显减轻，食欲明显改善。

9月15日，复查：WBC 12×109/L，PLT 311×109/L，CRP 33 mg/L，PCT 0.12 ng/ml，IL-6 8.8 pg/ml，铁蛋白7575 ng/ml，肝功能正常，凝血功能正常。PET-CT诊断意见：全身中轴骨及骨盆诸骨骨髓放射性摄取增高，考虑反应性增生活跃可能。双侧腋窝、纵隔（2R、4R、5、7区）、门腔间隙及双侧腹股沟区数个代谢增高小淋巴结，考虑反应性增生。

最终诊断：成人Still病。

六、总结

临床中，如患者出现下列表现及实验室检查结果，应考虑成人Still病可能：①反复发热，尤其是热型呈弛张热，不发热时人很轻松；②外周血WBC显著增高，主要为NEU增高，血培养阴性；③血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性；④多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素治疗有效。

作者简介

李小华

福州市第一医院呼吸与危重症医学一科主治医师，硕士研究生
福建省医院协会呼吸病学研究分会委员
福建省医师协会感染科医师分会委员
福建省康复医学会呼吸康复专业委员会委员
2018—2021年在联勤保障部队900医院参加专科医师规范化培训
承担课题3项，发表论文数篇
擅长肺部感染、哮喘、慢阻肺、肺癌、间质性肺疾病等呼吸系统常见病多发病的诊疗

*本文根据“呼吸危重症菁英秀”第四十三期专题视频整理，感谢李小华医师予以审核。

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