呼吸康复在脱机困难患者中的应用

文戈弋云南省第一人民医院发布于2024-05-17 浏览 600 收藏

作者：文戈弋

单位：云南省第一人民医院呼吸与危重症医学科

一、什么是脱机困难

2007年，Eur Respir J 杂志发表的一篇文献提及了“脱机困难”的概念，是指初次撤机失败，需要三次自主呼吸试验（SBT）或从第一次SBT开始长达7天才能成功撤机的患者[1]。在需要机械通气的患者中，脱机困难比较常见，发生率约为31%（26%～42%）。2017年，Am J Respir Crit Care Med 杂志也发表WIND研究，对脱机困难有了新的定义[2]。导致脱机困难的原因多种多样，与肺（Airway/Lung）、神经系统（Brain）、循环系统（Cardiac）、膈肌（Diaphragm）及内分泌（Endocrine）等有关，因此有学者提出了“ABCDE”的工作框架来评估和治疗脱机困难[3]。那么，呼吸康复在脱机困难患者中又能够发挥怎样的作用？

二、什么是呼吸康复

2013年ATS/ERS官方声明就提到了呼吸康复的概念，呼吸康复是一种综合的干预措施，是基于对患者的全面评估，为患者量身定制的疗法，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在改善慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状况，并促进其长期坚持健康的行为[4]。需要注意的是，呼吸康复并不是单纯的运动。在20世纪就有报道将呼吸康复策略应用于脱机困难患者，这其中涉及多学科的干预计划、针对心理和生理因素，以及患者家庭的参与，呼吸康复能够在脱机困难患者中发挥一定的作用[5]。

三、肌肉训练

在ICU住院患者中，ICU获得性肌无力（ICU-acquired weakness，ICU-AW）非常常见。大约25%的延长机械通气的患者逐渐出现早期肌肉衰弱，重症患者股直肌横截面积从第1天开始持续下降，至第10天股直肌横截面积减少10.3%，纤维横截面积减少17.5%；16～69 h机械通气和膈肌不活动会导致膈肌纤维显著萎缩[6-8]。重症患者存在肌肉萎缩，一方面是呼吸肌，另一方面是外周的骨骼肌。

肌肉功能下降就会导致脱机失败，对脱机结局有直接的负面影响。膈肌功能障碍患者脱机困难的发生率是ICU-AW患者的2倍左右，此外，还有研究发现脱机困难患者膈肌功能明显下降[9,10]。多项研究已经证实躯体活动有助于脱机。2019年一项研究纳入了560例长期机械通气患者，其中349例成功脱机，研究者通过被动运动到主动运动的循序渐进的物理治疗来帮助患者脱机[11]。

2017年ATS和ACCP关于危重症患者机械通气的临床实践指南也提到，对于机械通气超过24小时的住院患者，建议进行规范化的康复训练，提倡早期运动，其中包括多种运动方式，例如：每周5天骑自行车运动，每周3天在椅子上坐30～120 min，原地踏步，从坐姿到站姿，四肢活动，积极的阻力运动，每天中断镇静剂，然后进行运动练习，床上活动，功能活动，坐、站或走路等[12]。

如何进行躯体活动？应尽早实施主动或被动活动以及肌肉训练。首先需要进行早期活动的评估，如评估患者是否有足够的心血管储备、是否有足够的呼吸储备、其他因素是否都是有利的，再根据评估结果选择适当的活动方式和活动强度，并进行监测[13]。根据患者的反应性和合作程度，选择主动活动或者被动活动[14]。

多项研究结果证实呼吸肌训练有助于脱肌。2019年Aust Crit Care 杂志发表的重症监护患者的吸气肌训练多学科实用指南提及了较为经典的阈值压力负荷吸气肌训练[15]。有创机械通气至少7天的患者可以在呼吸机依赖期或从机械通气撤机时开始进行吸气肌训练。阈值压力负荷吸气肌训练设备通常可以提供适当的训练阻力，范围在9～41 cmH2O之间。可以通过柔性或刚性连接器直接或通过内联抽吸回路连接到ETT或气管造口。训练的原则是高强度（强度至少为50%是可以耐受的）和低频率（一组6次呼吸，每天5次，每组之间休息1～2 min）。在训练之前尽量能够测得患者的最大吸气压（MIP），根据MIP进行阻力的设定。患者在训练过程中需要进行监测，以便评估何时停止训练。当患者血压变化、氧饱和度下降、新发心律失常、肺动脉压（收缩压）>60 mmHg、疑似气胸、有可能造成设备或管路脱落或需要增加镇静剂的使用，这些情况下需要停止吸气肌训练。

国外文献还报道了一种手持式的呼吸训练器对患者进行呼吸肌训练。使用可滴定负荷的吸气肌训练策略更可能导致有效的训练，没有证据表明指导深呼吸练习（无阻力）对呼吸肌力量或撤机结果有任何影响，应使用高强度的力量训练方法来优化吸气肌训练。如果无法测定患者呼吸肌的MIP和最大呼气压（MEP），也可以根据下列公式进行估算[16]。

作为一种手持式可充电设备，它非常适合重症监护室的床边治疗，并且可以通过简单的连接器与气管造口或气管插管连接，因此对于气管切开或气管插管患者都可以进行呼吸肌训练。

四、气道廓清

气道阻力明显增高也是导致脱机困难的重要原因，尤其患者在咳嗽、气道分泌物大量增加，或咳痰无力的情况下，因此，气道廓清在脱机困难患者中也发挥了一定作用。除了常规拍背或其他辅助装置外，床旁气管镜等技术都可以帮助患者进行气道廓清。2020年版《重症患者气道廓清技术专家共识》中给出了气道廓清技术实施的流程[17]，主要包括4个步骤：评估、寻找原因、选择最佳方案、疗效评价。

五、心理干预及营养支持

患者的心理因素会影响脱机。脱机困难患者的脑功能障碍主要与谵妄有关，焦虑和抑郁可能会影响撤机的成功，谵妄患者脱机困难的可能性是没有谵妄患者的2倍[18,19]。因此，心理干预也是康复的重要内容。当患者出现如焦虑、抑郁等心理问题时，需要请临床心理科医师进行心理干预，除了药物干预（合理的镇痛镇静、精神类药物），也可采取非药物干预（如减少声光刺激、改善睡眠、早期活动等），预防谵妄的发生，早期识别并及时处理[20, 21]。2018年《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》中详细提到了重症患者如何合理镇痛与镇静，同时也详细介绍了谵妄的防治。

营养不良也会影响脱机。约70%需要机械通气的患者出现体重减轻和肌肉萎缩。营养不良经常发生在机械通气患者中，与预后不良有关，并可导致脱机困难[20, 22]。在我们的康复团队中也会有营养科医师专门对患者进行营养评估，制订相应的营养处方。

2020年，中国医师协会呼吸医师分会危重症专业委员会联合中华医学会呼吸病学分会危重症医学学组组织编写了《中国呼吸危重症疾病营养支持治疗专家共识》，该共识为呼吸危重症患者的临床营养治疗提供了很好的指导。

六、总结

早期康复有助于缩短机械通气时间。早期康复应在入住ICU或机械通气48～72 h内开始，并在ICU住院期间持续进行。当患者插上管时，就要为脱机拔管做准备，不是等出现了脱机困难才开始进行呼吸康复。面对ICU患者的复杂情况，康复策略要更加全面，ABCDE集束化策略是基于证据的指南，可供临床医生更好地进行危重症患者的管理[24-27]。

参考文献

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作者简介

文戈弋

云南省第一人民医院住院医师 PCCM Fellow

*本文根据“呼吸危重症菁英秀”第八期专题视频整理，感谢文戈弋医师予以审核。

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