一例免疫缺陷宿主合并急性呼吸衰竭的诊治思考

卢锋峰福建省立医院发布于2024-05-17 浏览 317 收藏

作者：卢锋峰

单位：福建省立医院呼吸与危重症医学科

病情介绍

基本信息

患者，女性，66岁，农民，气促伴发热1天。2022年1月12日17:50入院。

病史情况

入院前1天阵发性气促，伴发热，体温38.5°C，血氧饱和度88%，夜间尚可平卧休息。全身躯干、双下肢浮肿。查血气分析（HFNC，FiO2 0.61，流速60 L/min）：pH 7.527，PaCO2 30.6 mmHg，PaO2 56.7 mmHg，Lac 3.3 mmol/L。血常规：WBC 6.9×109/L，NEU% 93.6%，HGB 92 g/L，PLT 140×109/L。胸部CT：双肺渗出、实变改变（图1），肺动脉增宽，心包少量积液，合并心源性肺水肿可能。治疗方面予美罗培南0.5 g静滴q12h抗感染（2022年1月11-12日），味塞米利尿等治疗，气促无缓解，伴严重低氧血症，监测SpO2波动于80%～90%之间。现为进一步诊治，就诊于我科，拟“重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭”收住入院。

“慢性肾脏病”1年，5个月前于我院行肾穿刺活检术，病理提示膜增生性肾小球病变，诊断“慢性肾小球肾炎，肾病综合征”；予“环磷酰胺1000 mg”（2021年10月30日），1个月前因“慢性肾小球肾炎，腹腔积液”，予甲强龙40 mg（2021年12月6日至2022年1月11日），环磷酰胺1000 mg（2021年12月20日）。“肾结石”7年，“上腹部疝术后”4年，“高血压病、乙肝病毒携带者病史”1年。“糖尿病”2个月。

图1 患者外院胸部CT

入院查体

T 36.8°，P 85次/min，R 23次/min，BP 131/76 mmHg，SpO2 92%（FiO2 0.78）。神志清楚，满月脸，四肢消瘦，双肺呼吸音清晰，双侧肺闻及少许湿啰音；心律齐P2<A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹腔引流管在位通畅，引流淡黄色透明液体；腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区及肾区无叩击痛；肠鸣音4次/min。双下肢凹陷性水肿。

主要诊断

重症肺炎；慢性肾小球肾炎，膜增生性肾小球肾炎；慢性肾脏病3期；肾病综合征；腹水；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。

辅助检查

患者感染指标及脏器指标大部分出现异常（表1）。

表1 患者感染指标及脏器指标检查结果

病原学

BALF mNGS回报：铜绿假单胞菌（序列数476），屎肠球菌（序列数313），大肠埃希菌（序列数171）；白色念珠菌（序列数1031931），耶氏肺孢子菌（序列数1509）；人类疱疹病毒4型（序列数20961），人类疱疹病毒1型（序列数6113），人类疱疹病毒5型（序列数3710），细环病毒（序列数58），人类疱疹病毒7型（序列数14）。

免疫指标

活化淋巴细胞因子全面升高，包括IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、IL-17、IFN-α、IFN-γ、TNF-α等。IgG、补体C3、补体C4明显下降。CRP升高（36.9 mg/L）。CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞等均减少（图2）。

图2 患者免疫相关检查结果

治疗方案

呼吸支持：经鼻高流量吸氧（流速45 L/min，FiO20.8）。

抗感染：美罗培南+伏立康唑+更昔洛韦+复方磺胺甲噁唑（根据肌酐清除率调整剂量）。

抗炎：甲强龙40 mg qd。

免疫支持：丙种球蛋白15 g qd。

营养支持：肠内营养混悬液（TPF）1000 ml qd。

其他：抗病毒（恩替卡韦）、抑酸、保胃、降糖、输血。

病情变化

经上述治疗4 ｄ后，患者病情并未得到改善。2022年1月16日5:00，患者出现发热（Tmax 38.5℃），乳酸升高（4.1 mmol/L）。1月16日11:30，患者出现烦躁、气促，SpO2 89%。气管插管-机械通气（A/C-VC 300 ml，PEEP 10 cmH2O，F 22次/min，FiO2 80%）。1月16日14:00，患者血压进行性下降、尿少，需大剂量去甲肾上腺素维持血压。

复查血常规、生化等指标。血常规：WBC 0.9×109/L，NEU 0.4×109/L，HGB 87 g/L，PLT 41×109/L。DIC+凝血：PT 13.0 s，APTT 40.2 s，FIB 3.84 g/L。D-D 5.82 mg/L。PCT 83.70 ng/ml。生化：ALB 17 g/L，ALT 55 U/L，BUN 30.6 mmol/L，Cr 153 μmol/L。cTnl 0.014 ng/ml，BNP 20800 pg/ml。

1月17日8:00，在去甲肾上腺素最大剂量情况下，患者血压32/22 mmHg，心率140次/min，循环、呼吸衰竭难以纠正，自动出院，最终死亡。

病例小结

患者女性，65岁，急性起病，既往肾病综合征、CKD3（激素、CTX）。

双肺弥漫性病变，氧合指数40 mmHg。

BALF NGS：铜绿假单胞菌、大肠杆菌、屎肠球菌、疱疹病毒、白念珠菌。

免疫系统受损：包括细胞免疫、体液免疫以及粒细胞减少。

1月18日血培养结果回报：鲍曼不动杆菌。

问题回顾

1. 哪些患者是免疫抑制宿主？

2020年Chest发表了关于合并免疫抑制的社区获得性肺炎的治疗共识，共识认为当社区获得性肺炎患者存在以下情况应被认为是免疫功能低下：存在潜在疾病或治疗因素影响其免疫系统，以至于容易被常见病原体乃至不常见的机会性致病菌或非致病性微生物感染，使其患肺炎的风险增加。符合免疫功能低下的条件包括：原发性免疫功能缺陷，肿瘤活动期（除外皮肤肿瘤、局限性肿瘤，以及肺癌早期），接受化疗，HIV感染合并CD4细胞计数＜200个/μl或比例＜14%，实体器官移植，造血干细胞移植，接受激素治疗（剂量为≥20 mg泼尼松，或使用时间≥14 d，或累计剂量达到600 mg），接受生物制剂治疗，接受免疫抑制剂（包括环磷酰胺、环孢素、甲氨蝶呤等药物治疗）治疗。流行病学显示，此类患者的死亡率非常高。目前国际上主要关注血液系统肿瘤以及实体器官移植患者。对于使用激素及免疫抑制剂治疗的风湿病、肾病综合征患者，并没有大样本的病死率报道，但总体评估及临床经验发现，此类合并急性呼吸衰竭患者病死率基本在50%以上。

2. 哪些因素会影响免疫抑制宿主的病死率？

下列因素会影响免疫抑制宿主的病死率：①急性呼吸衰竭和相关器官功能障碍严重程度的因素；②延迟入住ICU：ICU床位可及性和医师经验；③基础疾病和合并症：免疫抑制宿主类型、既往对基础疾病的治疗；④初始氧合和呼吸支持策略选择；⑤导致急性呼吸衰竭的病因。

3. 对于免疫抑制宿主如何进行评估？

有文献报道了使用“DIRECT”方法对免疫抑制患者合并急性呼吸衰竭进行评估。D指呼吸道症状持续时间（天），I指免疫抑制类型，R指胸部X线片，E指临床医生对类似病例的诊治经验，C指临床表现以及体格检查，T指高分辨率CT。回顾我们接诊的这例患者，患者呼吸道症状持续仅有1 d（D），免疫抑制类型，初始为细胞免疫和体液免疫缺陷，而后进展为粒细胞缺乏（I），胸部影像学发现双肺弥漫性病变（R），结合患者NGS结果和影像学表现可进行经验性判断（E），有发热、呼吸困难、腹水、心力衰竭、呼吸衰竭的症状（C），弥漫性磨玻璃样白斑，局灶性固结、空洞（T）。

4. 本例患者因何死亡？

（1）抗生素剂量：予患者的抗生素基本覆盖了NGS检出的病原体，计算患者的肌酐清除率为40.48 ml/（min·1.73m2）（数值偏低），如果按照说明书执行，则药物剂量不足（初始美罗培南剂量为0.5 g q12h），后改为美罗培南1 g q8h，伏立康唑250 mg静注q12h，更昔洛韦125 mg静注qd，复方磺胺甲噁唑2片口服q8h。患者肾病综合征控制情况并不理想，低蛋白状态，全身浮肿，药物的分布容积可能更大，也影响了血药浓度。因此对于此类患者，很难把握肾功能与药物剂量之间的平衡。如果该患者是感染引起的急性肾损伤，不应该仅仅根据患者肌酐清除率来调整药物剂量，以保证达到有效的抗菌药物浓度。

（2）CRRT的时机：患者在病程后期出现了少尿，回顾患者住院期间的情况，我们在液体管理方面也存在一定的疏漏，患者从入科之初一直处于液体正平衡状态，动态监测BNP进行性升高。是否应在早期予以CRRT以改善患者预后？何时予以CRRT治疗？通常情况下，当出现溶质与容量失衡，且无法用药物调整时，可以考虑启动CRRT治疗。另外，患者入院后检查发现细胞活化因子明显升高，是否可以利用血液灌流的方式清除炎症介质，改善患者预后。因此，对于该患者，应考虑早期CRRT干预，建立液体负平衡状态，可能也有助于改善预后。

（3）免疫功能紊乱：该患者使用了丙球和激素治疗调节免疫。众所周知，当出现脓毒症或创伤时，机体会同时启动全身炎症反应（SIRS状态）和代偿性抗炎反应（CARS状态），如果二者达到平衡状态，患者很快会康复，如果患者全身炎症反应更强，则其器官功能障碍可能就持续存在，后续会进入持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征（PICS）阶段。如果患者代偿性抗炎反应亢进，后续可能会进入免疫麻痹阶段。该患者入院后检查发现抑炎因子IL-10水平升高达到100 pg/ml，说明其已经处于免疫麻痹状态，因此插管后检出鲍曼不动杆菌的血流感染。

（4）有创机械通气导致的微生物移位：患者前期没有插管时的循环是稳定的，但插管后出现了难治性休克及鲍曼不动杆菌血流感染。查阅相关文献，尽管我们已经给患者采取了很好的肺保护性通气策略，但有创机械通气可能会导致肺泡毛细血管屏障破坏，进而使肺泡内或气道内的细菌入血，引起血流感染，进而导致难治性休克。

（5）氧疗策略的选择：患者入院后首先采取了HFNC，插管前1天，患者生命体征平稳，在FiO2较高的情况下，SpO2也能达到96%，乳酸并未升高。HFNC能够提高气道压力，使肺泡复张，改善肺部顺应性。同时，予以较高的FiO2，能够提高氧分压。HFNC还能够冲洗无效腔，帮助清除二氧化碳，降低患者呼吸努力程度。另外，HFNC有合适的温湿度，使患者更为舒适。多项研究显示，HFNC并不改善病死率，对于一部分患者，HFNC可能会降低气管插管率。

也有文献提到HFNC的三宗罪：①过度的自主呼吸可能会导致患者自戕性肺损伤（P-SILI）。②HFNC可能会迅速使氧饱和度恢复正常，导致临床医生误判患者正在改善，但事实上，潜在的干扰（如通气灌注不匹配或需要吸气压力支持和呼气末正压的肺泡通气不足）没有得到充分纠正，不利于进一步的处置。③患者可能会逐渐地、"默默地"恶化到呼吸肌疲劳、心脏功能障碍和器官衰竭的地步，从而导致不良预后。因此，HFNC仍需要密切监测。通常情况下，予以HFNC后，当患者出现氧合差、胸腹矛盾运动、需要使用血管活性药物、SOFA评分明显升高、疾病严重程度不降的情况，可以预测HFNC失败。此外，ROX指数也可用于预测HFNC失败。我们接诊的这例患者上机2 h后ROX指数为3.75，可以继续观察。

（6）气管插管时机：不同文献报道的气管插管时机不同，总结发现，如果患者出现循环障碍，同时予以HFNC后氧合仍未改善，特别是当FiO2达到60%的情况下，PaO2仍然不能维持或仅＞60 mmHg，氧合指数＜100 mmHg，此时要早期插管。另外，当部分患者出现意识改变时，可能也要考虑早期插管。文献报道，如果免疫抑制宿主出现了呼吸衰竭，延迟插管可能会导致其预后不良。早期插管能使患者的肺得到充分休息，或许有助于缩短其恢复的时间。本例患者后期氧合指数仅有100 mmHg左右，应积极予以早期插管。

回顾本例患者的救治过程，我们总结了一些问题，在某些阶段的处理中可以更加完善。例如：尽早插管，使患者的肺得到更充分的休息，此外，应早期予以CRRT，清除炎症介质，稳定内环境，或许患者会获得更好的预后。

参考文献

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[1] Ramirez J A, Musher D M, Evans S E, et al. Management of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompromised Adults: A Consensus Statement Regarding Initial Strategies[J]. Chest, 2020, 158(5):1896-1911. doi: 10.1016/j.chest.2020.05.598.

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[4] Coudroy R, Frat J P, Thille A W. High-flow nasal cannula oxygen therapy in immunocompromised patients: where? for whom? and when to stop?[J]. J Thorac Dis, 2019, 11(Suppl 9):S1157-S1160. doi: 10.21037/jtd.2019.04.24.

作者简介

卢锋峰

福建省立医院呼吸与危重症医学科副主任医师
目前主要从事呼吸危重症方面工作
擅长各种原因导致呼吸衰竭呼吸支持、血流动力学治疗等

*本文根据“呼吸危重症菁英秀”第三十七期专题视频整理，感谢卢锋峰医师予以审核。

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