ECMO并发症的预防及处理

韦超洁武汉大学中南医院发布于2024-05-23 浏览 1580 收藏

作者：韦超洁

单位：武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科

ECMO工作原理

通过中心静脉置管将血液引流出来，再通过离心泵驱动血液向前流动，然后通过膜肺进行气体交换，交换后的血液在泵的推动下可回到静脉，即为VV-ECMO，也可回到动脉，即为VA-ECMO。2020年，随着新冠疫情在全球大流行，ECMO的应用在国内得到了迅猛发展，很多医院以及各亚专科ICU都开始陆续开展ECMO工作，ECMO也救治了很多危重症患者。

ECMO并发症分类

ECMO并发症可分为ECMO系统并发症（包括设备故障、气栓、插管）和患者自身并发症（包括出血与血栓、院内感染、脏器功能损伤、溶血、辅助流量不足）。

1. 插管问题

（1）插管位置：引流端插管位置不到位可能导致静脉端引流不畅，目标流量无法达到，进而出现管道抖动。对于VV-ECMO，可能会出现再循环增加。如果动脉端压力过高，可能导致插管崩脱或血细胞破坏过多。

（2）插管松脱：静脉端松脱致可导致失血或气栓；动脉端松脱致可致大量失血。一旦出现大量出血，可能在短时间内即出现失血性休克。

（3）插管处血管损伤：ECMO插管时出现血管穿破或夹层，进而导致血管逆性撕裂。

针对上述置管问题的预防与处理策略：

（1）插管定位：在运行过程中，除了观察管路在体外的长度，还可以通过观察流量变化、有无抖管、引流管负压变化以及患者血流动力学的变化，来确认插管的位置。此外，还可以通过床旁X线进行定位，最直观的方法是利用床旁超声或经食管超声心动图检查（TEE）进行定位。

（2）插管固定：插管定位确认后再固定，观察引流负压和局部周围软组织变化，一旦发现异常应即刻进行调整。当患者躁动时予以镇静，防止意外拔管。

（3）动脉损伤处理：对于VA-ECMO，如果置管过程中出现了动脉损伤，必须另选部位重新插管；损伤处动脉需由外科修补。在ECMO运行过程中一定要警惕内出血，监测血流动力学和血红蛋白的变化。

2. 出血与血栓

2022年发表在Intensive Care Med上的文献显示，在7579例VV-ECMO患者中，40.2%发生≥1次出血或血栓事件。如下图A所示，主要血栓事件（蓝色）为54.9%，出血事件（红色）为45.1%。下图B所示，出血事件主要为管道位置出血，凝血事件主要为膜肺血栓。任何出血和血栓事件都会增加患者的死亡风险（OR＞1），如果出现了颅内出血或血栓、脑梗死，患者死亡风险会明显增加[1]。

图源：Intensive Care Med, 2022, 48(2):213-224.

导致患者出血的原因包括：①凝血功能紊乱：原发病、凝血因子和血小板消耗；②全身肝素化；③ECMO插管操作；④插管固定不当，止血不彻底；⑤ECMO过程中侵入性操作；⑥其他原因：如呼吸道与消化道黏膜受损、缺氧/再灌注损伤等。

出血的预防和处理：

（1）管道选择：选用肝素涂层管道，减少抗凝药物的使用。

（2）插管处：切开插管后外科细致止血；如ECMO过程中插管处渗血，压、填、局部药物；如仍出血，降低活化凝血时间（ACT）至140～150 s，补充血小板；如还出血，渗血连续2 h，>10 ml/h，重新外科止血。

（3）外科创面：动态观察有无显性/隐性失血征象，调整抗凝和补充凝血成分，再次外科止血。

（4）ECMO运行中：避免不必要的侵入性操作，保护呼吸道与消化道黏膜完整，凝血功能监测和调整。①根据需要调整肝素抗凝强度；②定期监测ACT、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数及功能、纤维蛋白原；③补充凝血成分：新鲜冰冻血浆，血小板，纤维蛋白原，血小板计数＜（80～100）×109/L，纤维蛋白原＜1.0 g/L，常规补充；明显出血或有出血高风险，纤维蛋白原维持在1.5 g/L；④在顽固性凝血因子损耗及凝血功能障碍情况下，更换ECMO装置；⑤应用抗纤溶药物：如6-氨基己酸、氨甲环酸。

导致血栓的原因：重症患者通常会采取镇静镇痛及制动措施，可导致血液淤滞，血小板和纤维蛋白原沉积，容易形成血栓。此外，血栓的形成也与ECMO系统所用材料有关。

血栓的预防和处理：①抗凝监测：APTT（内源性凝血途径）55～60 s；ACT（与肝素用量有关）180～220 s；抗Xa因子：0.3～0.7 IU/ml；AT-Ⅲ活性（受肝素影响）。②监测血栓：及时发现，立即取栓；必要时更换ECMO系统。

3. 院内感染

ECMO患者是院内感染的高危人群。研究发现，无论是新生儿、儿童，还是成人患者，ECMO支持时间越长，发生院内感染的风险就越高。ECMO启动1周后感染风险开始增加，2周后成人感染风险增加6倍，14天时成人感染发生率约为53%[2]。与非ECMO患者相比，ECMO患者更易发生血行感染[3]。

ECMO相关血行感染的来源有导管、膜肺、呼吸道和消化道。

导管、膜肺相关血行感染的预防：①加强手卫生、保护性隔离；②拔除不必要的动静脉导管，置入PICC；③减少膜肺及管路相关操作；④严格使用输液接头、三通；⑤伤口皮肤消毒，局部换药；⑥调整导管位置时严格消毒；⑦必要时更换ECMO导管；⑧每日评估撤机条件，尽早撤机。

当出现ARDS时，毛细血管基底膜破坏，肺泡通透性增加，细菌可以扩散入血。呼吸道相关血行感染预防策略可以选择：①相对高水平的PEEP防止肺泡塌陷及剪切伤；小潮气量降低肺泡上皮通透性；间断肺复张；②俯卧位改善病变均一性，防止高PEEP导致的气压伤。

重症患者免疫抑制，肠蠕动减弱，肠道菌群失调，肠黏膜缺血缺氧，通透性增加。预防消化道相关血行感染的措施包括：早期肠内营养，使用益生菌，保持大便通畅，监测腹内压。

病例分析

患者女性，15岁，学生。主诉：咳嗽咳痰10天，发热1周，呼吸困难4天。诊断为重症支原体肺炎，重度ARDS。

予患者高流量氧疗、无创通气、气管插管有创通气、俯卧位，但其低氧血症和高碳酸血症均无法纠正，最终启动VV-ECMO，整体治疗效果较好。7天后撤机。但患者并发泛耐药鲍曼不动杆菌肺脓肿脓胸，胸水浑浊，胸水培养和BALF培养均为泛耐药鲍曼不动杆菌。

经过反复胸腔闭式引流，多黏菌素B+替加环素（21天）/多西环素+美罗培南（8天）抗感染，患者好转出院，出院后1个月和4个月复查肺部CT，可见病灶吸收良好。尽管如此，院内感染仍然延长了患者的住院时间，增加了医疗费用。因此，ECMO救治过程中一定要警惕并发症的发生。

总之，对于ECMO的临床应用，我们应存有敬畏之心，在实施过程中努力做好每一个细节，制订完善的制度和流程，能够达到熟能生巧，同时还应加强自身的应急反应能力，最终提升ECMO的救治率。

参考文献

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[1] Nunez J I, Gosling A F, O'Gara B, et al. Bleeding and thrombotic events in adults supported with venovenous extracorporeal membrane oxygenation: an ELSO registry analysis[J]. Intensive Care Med, 2022, 48(2):213-224.

[2] Bizzarro M J, Conrad S A, Kaufman D A, et al. Infections acquired during extracorporeal membrane oxygenation in neonates, children, and adults[J]. Pediatr Crit Care Med, 2011, 12(3):277-281.

[3] Burket J S, Bartlett R H, Vander Hyde K, et al. Nosocomial infections in adult patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation[J]. Clin Infect Dis, 1999, 28(4):828-833.

作者简介

韦超洁

武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科
留法博士，副主任医师，硕士研究生导师
中国医学科学院武汉感染性疾病及肿瘤研究中心秘书
武汉医学会呼吸病学分会青年委员
湖北省睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会委员
Thorax杂志中文翻译官
主持国家自然科学青年基金1项、中央高校项目1项、省级基金1项、中国医学科学院武汉感染性疾病及肿瘤研究中心项目1项
参与国家自然科学面上项目1项、省级基金1项、市级基金1项
以第一作者/通讯作者发表SCI论文7篇
参与撰写专家共识2部

*本文根据“呼吸危重症菁英秀”第四十一期专题视频整理，感谢韦超洁医师予以审核。

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