单位：成都市第三人民医院 成都市呼吸健康研究所
无论在急诊室，还是普通病房，呼吸困难患者非常常见。一般情况下，医生通过询问病史和查体对引起呼吸困难的病因进行初步判断：究竟是心源性呼吸困难（急性失代偿性心力衰竭等），还是肺源 性呼吸困难（慢阻肺、哮喘、特发性肺间质纤维化等），或是其他疾病引起的呼吸困难（严重贫血、脑出血、脑外伤、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、甲亢危象等）。与此同时，我们能想到的辅助检查包括胸部X线片、心脏彩超、采血查BNP或心肌标志物等，这些当然是可取的，但等待结果需要一定的时间。对于急危重症患者而言，病情进展迅速，死亡风险高，迫切需要在短时间内做出准确判断并给予针对性的治疗。但对于部分临床医生，尤其是年轻医生而言，仅凭经验判断可能会贻误病情。因此，寻找简单、快捷、准确的鉴别方法十分必要。而超声具有无创、实时、动态、可重复的优点，成为了临床医生的选择。肺部超声扫描方案有多种，例如八分区法、十二分区法、俯卧位十六分区法、BLUE方案、BLUE Plus方案等。对于急性呼吸困难患者，建议选择BLUE方案进行快速筛查。研究证实，BLUE方案对气胸的敏感性为88%，特异性为100%，对于肺炎的敏感性和特异性也能达到90%左右[1]。BLUE方案扫描的四个点分别是上蓝点、下蓝点、膈肌点和PLAPS点（图1），通过这四个点的扫查来快速排除危及生命的情况。（1）首先检查胸膜滑动征，如果双侧前胸壁胸膜滑动征存在，且双肺以B线为主（B profile），可判定存在肺水肿。导致肺水肿的原因有很多，主要有肺部疾病，如间质性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺间质纤维化、ARDS以及心脏疾病引起的心源性肺水肿等。临床上如果观察到上述征象，应注意进一步观察胸膜线的形态，如果胸膜线增粗、增厚、不连续、不光滑，此时就应考虑肺部疾病的可能性较大。ARDS是各种原因引起的肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤，从而引起弥漫性肺泡损伤。由于ARDS患者肺动脉压和肺血管静水压增高，肺血管通透性高，导致进入肺间质和肺泡的液体和蛋白质增多，从而出现肺容积减少、通气血流比例失调、通气不均衡、肺顺应性下降。肺部超声则可见胸膜线粗糙、增厚、不规则；B线分布不均匀，所有肺野中至少有一个肋间隙不会出现B线，但随着重力的改变，B线数量会逐渐增多、融合。前胸壁胸膜线下一般可见肺部局灶炎变征象；随着重力改变，在重力依赖区，也就是我们的侧胸壁、PLAPS点，可见炎变范围逐渐扩大，部分ARDS患者可以出现肺不张征象；胸膜滑动征从前胸壁至侧胸壁至背部，依次表现为正常至减弱甚至消失，这是典型的ARDS超声改变。由此可见，我们不能单纯通过一个区域来判定患者的病情，而是要综合患者病史及多个区域的肺超改变进行判定。如果胸膜线光滑、清晰、锐利，同时B线也是双肺弥漫且均匀分布，此种情况要考虑流体力学性肺水肿。流体力学性肺水肿（包括心源性、容量过负荷性）的产生是以肺毛细血管静水压升高作为主要驱动因素。当舒张功能减弱，左房压升高时，各级肺小血管承受的压力近等，因此引发的肺水肿在分布区域和程度上大致相同。此时建议进一步完善心脏及下腔静脉的超声检查，如超声心动图提示心脏收缩功能降低、左房压增高或存在左心和右心运动不匹配等征象，且下腔静脉充盈、固定，变异度较低时则考虑心源性肺水肿。如果超声心动图无异常，但下腔静脉充盈、固定，则可结合患者临床表现、中心静脉压以判定存在容量过负荷所致肺水肿的可能。（2）如果双侧前胸壁胸膜滑动征存在，且可以看到A线，此种情况称为“A profile”。
A模式
A线的出现代表胸膜线以下含气良好。此时针对呼吸困难的病因，就应考虑是否存在气道病变或血管病变。需要行下肢血管彩超进一步筛查，如果发现血管中有回声团（图2），考虑存在下肢静脉血栓，此时需要警惕肺栓塞的可能。如有条件，可行肺动脉CTA检查；如无条件，可检查凝血功能、心肌标志物、心脏彩超等进行筛查。如果下肢血管彩超没有问题，就要加做PLAPS点（图3），即最常出现胸腔积液、炎性变之处，若此处正常，考虑可能是气道疾病，若出现胸膜下斑片影、实变影，考虑肺炎可能。（3）不论有无胸膜滑动征，如果在患者一侧以A线为主，另一侧以B线为主（AB profile）（图4），考虑为肺炎；若超声有实变征象（C profile）（图5），则更支持肺炎的诊断。图4 一侧为A线，另一侧为B线（AB profile）（4）如果胸膜滑动征消失，且观察到B线（B’ profile）（图6），此种情况考虑肺炎。（5）如果胸膜滑动征消失，且双肺表现为A线，称为A＇profile。
A＇模式
A线的出现代表胸膜线以下含气良好。胸膜滑动征消失的原因有多种，例如在胸膜粘连、肺不张、ARDS、重症感染后胸膜增厚等情况下可能会出现。2012年，重症医学相关研究人员发表的专家组文章指出，在怀疑气胸时，对胸膜滑动征的评估是起始因素，也是关键因素，对气胸的阴性预测值可达100%。也就是说，如果看到了胸膜滑动征，则可以排除气胸诊断；如果没有看到胸膜滑动征，还需进一步明确是否合并其他肺超征象，从而明确诊断。下列超声图像1中可见胸膜线随着呼吸运动而来回滑动，但在超声图像2中却未见胸膜线来回滑动。我们呼吸时，胸壁会被向上推开，当胸膜滑动消失时，可见胸膜线随着呼吸、肺扩张及胸壁向上移动。当看到滑动征消失时，需考虑气胸的可能。
超声图像1（正常胸膜滑动）
超声图像2（无胸膜滑动）
临床遇到上述情况，可以采用M模式（M-mode）进一步评估。正常情况下，肺超所见如沙滩一样，但如果出现条码征或平流层征（图7），考虑气胸可能。另一个在气胸患者中发现的特有征象为”肺点“（图8）。肺点是脏层胸膜与壁层胸膜的分离处，即气胸的边缘。在肺点的一侧是肺组织与壁层胸膜相接触，而其他部分在此处开始出现脏层、壁层胸膜的分离。如果在前胸壁出现胸膜滑动征消失、A线，并发现有肺点，则诊断气胸的特异性高达100%。临床中很多患者处于平卧位或半卧位，气体基本分布于前胸，靠近前胸壁的一侧基本看不到胸膜滑动。如果是小范围气胸，或肺并未被完全压缩，找到肺点的可能性较大。虽然肺点被当做超声诊断气胸的金标准，但没有发现肺点也不能排除气胸，例如在大面积气胸甚至整个肺组织被压缩的情况下，无法找到肺点，但整个肺野可能会表现为没有胸膜滑动的A线。同时，在临床中如遇到巨大肺大泡患者，当出现呼吸很窘迫时，也可能会观察到肺点。因此，临床中诊治疾病尤其是气胸时，超声仅为辅助诊断工具，仍需结合患者的临床表现等具体情况，进行综合观察及评估。
肺点超声图像
另外，如果没有观察到胸膜滑动征，为进一步明确是否有气胸时，还需了解另一种超声征象——肺脉（也称为肺搏动征）（图9），即靠近心脏的胸膜随着心跳而出现的节律性运动，常见于肺实变或肺通气不良（如肺不张）的患者。气胸患者不存在此种征象。因此，如果我们在超声图像中没有看到胸膜滑动，却看到了肺脉，则需考虑胸膜滑动征消失是由于其他病因所导致，例如在ARDS、胸膜粘连、胸膜固定术、肺不张、巨大肺大泡、哮喘急性加重致气道陷闭、无法呼吸气体导致肺过度膨胀或机械通气高PEEP患者，都可能看不到胸膜滑动。此时我们不能盲目诊断气胸，而是要思考是否有B线，如果有则排除气胸，如果没有，是否看到肺点，如果没有肺点，是否有肺脉，如果没有，考虑气胸，如果有肺脉，则排除气胸。这种情况下需考虑有没有可能是其他疾病导致的呼吸困难，如神经源性呼吸困难，呼吸中枢功能障碍、膈肌功能障碍、心腔内分流、低血容量性休克等。我们在临床中也曾遇到一些情况，患者肺部存在大面积实变，胸膜滑动良好。住院期间突发呼吸困难、氧合下降，再次做肺超提示前胸壁胸膜滑动消失，且出现A线，并找到了肺点，考虑并发气胸，经引流后症状缓解，但气胸引流效果并不理想，最后通过胸部CT也证实了气胸的存在，但为什么引流效果欠佳？最后发现是由于患者第二、三肋间锁骨中线有胸膜局部粘连，而气胸穿刺点刚好在此粘连处，导致引流效果不好，这也提示我们超声定位存在一定的局限性。当同时有胸膜粘连和气胸时，由于超声寻找肺点很困难，不一定能在短时间内能够确定气胸范围，如果进行紧急床旁穿刺引流，可能会找错穿刺位置。所以，除非在非常紧急的情况下，可以用超声进行定位穿刺，否则仍建议结合患者胸部X线片进行操作，更有利于患者的救治。总之，肺部超声的临床应用使诊断更加可视化，有利于对患者实施更加精细的管理，尤其对于危重患者可能有更多获益。肺部超声对于鉴别不同病因引起的急性呼吸困难也具有重要作用。
[1] Lichtenstein D A. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill[J]. Chest, 2015, 147(6):1659-1670.
作者简介
- 成都市呼吸健康研究所 成都市第三人民医院 呼吸与危重症医学科
- 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会青年委员
- 擅长呼吸危重症的救治，掌握重症超声、CRRT、人工肝等高级生命支持技术
- 发表论文数篇，参与编写《全身性疾病在呼吸系统中的并发症》
*本文根据“呼吸危重症菁英秀”第四十五期专题视频整理，感谢王乾辉医师予以审核。
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