呼吸重症患者的营养支持治疗

杨欢湖南省人民医院发布于2024-05-23 浏览 407 收藏

作者：杨欢

单位：湖南省人民医院

【基本概念】

营养风险：因营养有关因素对患者临床结局（包括感染相关并发症、住院日等）发生不利影响的风险。
过度喂养：实际能量摄入大于目标能量的110%。
低热量喂养：实际能量摄入低于目标能量的70%。
滋养型肠内营养：维持机体功能的最低喂养量，其目的是保护小肠上皮细胞，刺激十二指肠纹状缘分泌酶类，增强免疫功能，保护上皮细胞间的紧密连接以及防止菌群移位。通常定义为10~20 kcal/h或不超过500 kcal/d。
全肠外营养（TPN）：全部营养要素从静脉途径供给。
补充型肠外营养（SPN）：肠内营养（EN）不足时，部分营养要素由静脉途径来补充的混合营养支持治疗方式。
口服营养补充（ONS）：当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量的50%~75%时，应用EN制剂或特殊医学用途配方食品进行口服补充的一种营养支持方法。

呼吸危重症患者营养不良风险高

呼吸危重症患者营养不良风险高。一项关于患有呼吸系统疾病的住院患者的荟萃分析显示营养不良风险的发生率为34.69%，营养不良的发生率为28.05%[1]。呼吸危重症患者更易合并营养不良或营养状态恶化进而导致不良预后。所有ICU住院患者，尤其是住院时间超过48 h的患者，均应视为存在营养不良风险，应进行营养风险筛查。

呼吸危重症患者的营养风险筛查

1. 营养风险筛查的必要性

2020年发布的《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》[2]推荐：所有呼吸危重症患者应用危重症营养风险评分（NUTRIC评分）或营养风险筛查2002（NRS-2002）评分表进行营养风险筛查。NUTRIC评分≥6分，或不考虑IL-6时≥5分，判定为高营养风险患者。NRS-2002评分>3分为存在营养风险，≥5分为高营养风险。高营养风险患者最有可能从早期营养支持治疗中获益。目前尚缺乏高质量的前瞻性研究对比NUTRIC评分和NRS-2002评分在指导营养干预策略方面的优劣性。

2. NUTRIC评分表

NUTRIC评分是计算出患者SOFA评分和APACHEⅡ评分后再对年龄、合并症、住院时间等进行统计，然后总结得出总分，如果评分≥6分，或不考虑IL-6时评分≥5分，视为高营养风险[3]。

注：APACHEⅡ评分为急性生理及慢性健康状况评分；SOFA评分为序贯器官功能障碍评分；IL-6为白细胞介素-6。

NRS-2002评分分为三部分，第一部分是疾病严重程度评分，第二部分是营养受损状况评分，第三部分是年龄评分。营养风险总评分即为上述三项之和，≥5分视为有高营养风险，需要积极予以营养治疗。

呼吸危重症患者的能量及蛋白质供给

1. 目标喂养量

《中国呼吸危重症疾病营养支持治疗专家共识》建议使用基于体重估算能量消耗的简单公式[25~30 kcal/kg（实际体重）·d]来估算能量需求。如果有条件，建议使用间接测热法（IC法）确定能量需求。但IC法在很多大型医院可能都很难做到。因此指南推荐，对于接受较大量的液体复苏或存在全身性水肿的患者，应根据其平时的体重计算能量供给；对于肥胖患者，应根据BMI调整能量需求，如果BMI 30~50 kg/m2时，按照每天11~14 kcal/kg（实际体重），如果BMI>50 kg/m2时，按照每天22~25 kcal/kg（理想体重，IBW）。患者体重应每周至少重新评估一次，然后再估算热量的供给。

2. 蛋白质摄入量

估算蛋白质的需求量是每天1.2～2.0 g/kg（实际体重）。专家共识推荐，如果BMI 30~40 kg/m2，按照每天2.0 g/kg（IBW）；BMI≥40 kg/m2，按照每天2.5 g/kg（IBW）；急性肾损伤+血液透析/连续肾脏替代治疗患者，推荐每天最大剂量为2.5 g/kg（实际体重）。与总能量供给相比，高蛋白质摄入与危重症患者临床结局改善的关系更为密切，蛋白质摄入≥1.2 g/（kg·d）可以降低ICU患者的病死率，缩短住院时间。因此，额外的蛋白可以通过鼻饲、口服乳清蛋白，或者静脉输注氨基酸、白蛋白等进行补充。

呼吸危重症患者营养支持治疗的基本原则与策略

1. 营养支持治疗途径与时机

与延迟EN或不用EN相比，早期EN（入院48 h以内启动）可以使呼吸危重症患者获益。因此，提倡早期EN。对于血流动力学稳定的患者，建议尽早启动EN（入ICU 24~48 h内）；对于血流动力学不稳定的患者，建议待血流动力学稳定后尽早开始EN，初始剂量为10~20 kcal/h，同时需警惕胃肠道并发症的发生。对于需要低剂量血管活性药物[去甲肾上腺素当量<0.14 μg/（kg·min）]的患者，早期EN是安全的。

对于EN不能实施的低营养风险患者，建议先短时间静脉输注葡萄糖支持，1周后若仍不能开放饮食则启动TPN。而对于EN不能实施的高营养风险患者，应在入ICU后尽早启动TPN，1周内先给予热量TPN[≤20 kcal/（kg·d）或目标能量需求的80%和≥1.2 g/（kg·d）的蛋白质]，再逐步过渡至足量PN。呼吸危重症患者在给予7~10 d的EN后，若仍不能满足60%的能量或蛋白质目标需求量，应考虑给予SPN。

与延迟EN或不用EN相比，早期EN可以显著降低病死率和感染发生率，维护肠黏膜的屏障及免疫功能。因此，我们积极主张呼吸危重症患者早期EN。

2. EN配方选择

对于EN配方的选择，专家共识推荐：首选标准整蛋白配方；对于胃肠不耐受的患者，排除其他EN不耐受原因后可考虑使用短肽配方；需要限制容量的患者，建议采用高密度营养配方制剂（1.3~1.5 kcal/ml）；应激性高血糖患者，建议采用糖尿病特异性配方；不建议常规应用富含纤维的配方制剂。

应激性高血糖增加患者感染风险及病死率，在需要机械通气的急性呼吸衰竭患者发生率可高达89%[5]。与标准EN配方相比，糖尿病特异性配方可降低应激性高血糖重症患者血糖水平、减少胰岛素用量，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）和支气管炎发生率，但对机械通气时间、ICU住院时间及病死率均无改善[6]。

两项比较标准EN配方与糖尿病特异性配方的RCT研究均显示糖尿病配方在重症患者中血糖控制的优越性。两项研究中使用的糖尿病特异性配方均为低碳水化合物高脂肪酸配方[主要增加单个不饱和脂肪酸（MUFA）含量][6,7]。因此，呼吸危重症患者出现应激性高血糖时，为稳定血糖、减少胰岛素用量，可选用低碳水化合物高MUFA的糖尿病特异性配方。

3. EN实施过程中胃肠耐受的考虑

所有患者在实施EN前均应评估胃肠功能。推荐使用急性胃肠功能损伤（AGI）分级系统评估胃肠功能。建议AGI Ⅰ~Ⅱ级患者可考虑启动EN。AGI Ⅲ级患者需谨慎地从小剂量EN开始尝试，AGI Ⅳ级患者需延迟EN的启动。

在EN实施过程中，建议每日观察患者腹部张力、肠鸣音、排便排气情况，以及有无呕吐、误吸等情况，需行腹部平片等检查，用于评估呼吸危重症患者不耐受的情况。如出现明显腹胀时建议监测腹内压。胃残余量（GRV）可不常规监测，出现不耐受表现建议监测GRV。

推荐喂养时床头抬高30°～45°、加强口腔护理、幽门后喂养、促胃肠动力药物持续泵入EN而非间断喂养、减慢喂养速度、监测IAP及建立人工气道患者气管导管气囊充盈压不低于25 cmH2O等措施以提高EN耐受性和降低误吸风险。

呼吸危重症患者营养支持治疗流程图

在营养治疗中，营养筛查至关重要。如果患者能够耐受胃肠营养，可以选择经口/经胃喂养，首选标准整蛋白配方，如果对整蛋白不耐受，排除其他EN不耐受原因后可考虑使用短肽配方。如果患者EN耐受欠佳，可予以SPN；如果确实不能实施EN，可予TPN。营养支持治疗贯穿于危重症患者病程的急性期及恢复期，临床医生一定要提高对营养支持治疗的重视程度，使其能够发挥更大的作用，最终使患者获得良好的预后。

参考文献

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[1] Maia I, Peleteiro B, Xará S, et al. Undernutrition Risk and Undernutrition in Pulmonology Department Inpatients: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. J Am Coll Nutr, 2017, 36(2):137-147.

[2] 中国医师协会呼吸医师分会危重症专业委员会, 中华医学会呼吸病学分会危重症医学学组, 《中国呼吸危重症疾病营养支持治疗专家共识》专家委员会. 中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(8):573-585.

[3] Heyland D K, Dhaliwal R, Jiang X, et al. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool[J]. Crit Care, 2011, 15(6):R268.

[4] Kondrup J, Rasmussen H H, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clin Nutr, 2003, 22(3):321-336.

[5] Edriss H, Selvan K, Sigler M, et al. Glucose Levels in Patients With Acute Respiratory Failure Requiring Mechanical Ventilation[J]. J Intensive Care Med, 2017, 32(10):578-584.

[6] Mesejo A, Montejo-González J C, Vaquerizo-Alonso C, et al. Diabetes-specific enteral nutrition formula in hyperglycemic, mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective, open-label, blind-randomized, multicenter study[J]. Crit Care, 2015, 19:390.

[7] van Steen S C, Rijkenberg S, Sechterberger M K, et al. Glycemic Effects of a Low-Carbohydrate Enteral Formula Compared With an Enteral Formula of Standard Composition in Critically Ill Patients: An Open-Label Randomized Controlled Clinical Trial[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2018, 42(6):1035-1045.

作者简介

杨欢

湖南省人民医院呼吸与危重症医学科
医学博士，副主任医师
美国阿拉巴马大学访问学者
湖南省健康服务业协会肺健康分会委员
湖南青年创新专业委员会委员
发表论文8篇，其中SCI 3篇
主持省级课题2项

*本文根据“呼吸危重症菁英秀”第三十三期专题视频整理，感谢杨欢医师予以审核。

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