多黏菌素B在老年新冠肺部感染中的应用

董敏甘肃省中医院发布于2024-05-29 浏览 195 收藏

作者：董敏

单位：甘肃省中医院呼吸与危重症医学科

一

病情介绍

基本信息

患者，男，74岁，身高164 cm，体重64 kg，BMI 23.8 kg/m2。退（离）休人员。主诉：间断发热、寒战、气短3天。

现病史

患者自诉入院3天前无明显诱因出现发热、寒战、气短，Tmax 38.5℃，自服“安乃近、感冒颗粒、酚氨咖敏片”(具体剂量不详)，上述症状缓解不明显。遂就诊于附近诊所，予“999感冒灵颗粒、罗红霉素”(具体剂量不详)治疗。5小时前患者再次出现寒战，Tmax 39.0℃，伴气短，心慌明显。遂至我院急诊科就诊。查血常规：WBC 8.71×109/L，MON 0.09×109/L，LYM 0.37×109/L，NEU 8.03×109/L，PLT 35×109/L，CRP 129.91 mg/L。胸部CT示：①右肺下叶外侧、基底段异常密度；②双肺及胸膜下多发结节，部分钙化；③肝脏多发异常密度，考虑囊肿；肝左叶团块影，建议增强扫描检查。为求进一步治疗，由急诊以“节段性肺炎，肺占位性病变（原因待查）”收住入院。刻下症见：患者神志清，精神一般，急性热病面容，暂无寒战，气短，无胸闷，咳嗽、咳痰，无心慌，汗出，无头晕、头痛，食纳可，夜寐欠安，二便调。近期体重未见明显变化。

既往史

家属代诉既往体健。

入院查体

T 38.1°C，P 115次/分，RR 22次/分，BP 110/73 mmHg。发育正常，营养良好，急性热病面容。双肺呼吸音粗，未闻及明显干/湿啰音。心脏、腹部查体未见异常。双下肢无明显水肿，病理征未引出。

普通病房治疗

入院后予以莫西沙星+头孢曲松抗感染等治疗，2023年4月3日上午09:00患者再次出现寒战，嗜睡、心悸，血压、血氧饱和度进行性下降，测血压84/60 mmHg，SpO₂ 50%，遂转入RICU。

转入RICU后辅助检查

血常规+CRP ：WBC 8.71×109/L，MON 0.03×109/L，LYM 1.60×109/L，NEU 4.59×109/L，PLT 8×109/L。CRP 128.4 mg/L。

生化：BUN 17.59 mmol/L，Crea 125 μmol/L，GLU 11.46 mmol/L。ALB 30.6 g/L，ALT 54 U/L，AST 59 U/L。

PCT＞50 ng/ml，ST2 374.66 ng/ml。

凝血常规+D-二聚体：PT 118.2 s，INR 1.61，APTT 56.3 s，FIB 1.91 g/L，FDP 388.1 μg/ml。

心肌酶：肌红蛋白465.15 ng/ml，NT-proBNP 4074.54 pg/ml，cTnI 0.02 ng/ml。D-二聚体＞10 mg/L。

新冠病毒核酸检测阳性。

血气分析（FiO2100%）：pH 7.19，PaO2 93 mmHg，PaCO2 49.1 mmHg，P/F 93 mmHg，Lac 2.6 mmol/L。

胸部CT：双肺多发片絮状，考虑感染；右肺上叶前段及左肺下叶多发结节（图1）。

图1 患者胸部CT

腹部CT：肝脏多发小囊肿；肝左叶稍低密度；双肾周积液、双肾周围渗出性改变；左肾下极小结石；右下腹管状致密影，导尿管置入后改变。

腹部超声：肝囊肿（多发）；肝左叶混合性占位（性质待定，肝脓肿？）。

心脏彩超：右心房内高回声团（多考虑右房黏液瘤）；主动脉瓣钙化伴反流（轻度）；三尖瓣反流（轻度）；左室舒张功能不全（Ⅰ级）。EF 60%，E/e>14，TAPSE>17 mm。

新型冠状病毒核酸检测阳性，CT值：O值 27.5，N值26.9。

G、GM试验阴性，空腹血糖9.2 mmol/L。

转入诊断

①脓毒血症，脓毒性休克；②弥散性血管内凝血（DIC），凝血功能障碍，血小板减少症；③重症肺炎；④新型冠状病毒感染；⑤肺栓塞？⑥高毒力肺炎克雷伯菌侵袭性肝脓肿？转氨酶升高；⑦2型糖尿病？⑧低白蛋白血症；⑨右房黏液瘤？⑩心律失常，窦性心动过速。

二

诊疗经过

转入后血压下降至84/60 mmHg，cLac 8.1 mmol/L。启动SSC 1 h Bundle。

气管插管序贯有创机械通气：V-A/C模式，VT 420 ml，PEEP 5 cmH2O，FiO2 80%，R 16次/分。

床边CRRT（CVVHDF）：血泵115 ml/h。鉴于患者当时血流动力学不稳定，DIC状态，所以采取零脱水、零肝素策略。

纠正DIC，补充血小板：冷沉淀1 U，悬浮红细胞600 ml，血小板1 U。

病原微生物留取及抗生素：①使用抗生素前，留取血培养、气道分泌物病原微生物培养；②抗感染治疗（4月3-7日）：美罗培南1 g ivgtt q6h+万古霉素1 g ivgtt q12h，伏立康唑0.3 g ivgtt q12h。③抗病毒治疗（4月3-7日）：奈玛特韦/利托那韦片300 mg q12h鼻饲。

液体复苏。

血管活性药物：去甲肾上腺素0.1 μg/（kg·min），多巴胺0.08 μg/（kg·min）。

经过上述治疗，患者血压、血氧回升，乳酸下降；去甲肾上腺素用量减至0.05 μg/（kg·min）。

病原学检查

气管插管后床旁支气管镜检查，送检痰涂片、肺泡灌洗液（BALF，多次）、血培养以及NGS外检。痰涂片回报：革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均少量；培养出鲍曼不动杆菌。BALF涂片发现少量革兰阳性球菌，培养出鲍曼不动杆菌。血培养结果为阴性。

甲、乙流感核酸检测阴性；新型冠状病毒核酸检测阳性。

NGS结果：鲍曼不动杆菌（序列数756705），嗜麦芽窄食单胞菌（序列数1344742），肺炎克雷伯菌（序列数3494）；烟曲霉（序列数1852）；人类疱疹病毒1型（序列数99676），新型冠状病毒（序列数79802）。

调整治疗方案

4月8日，根据上述病原学和药敏试验结果，调整治疗方案为：替加环素100 mg q12h静脉滴注，多黏菌素B 75万U q12h静脉滴注，多黏菌素B 25万U q12h雾化吸入。患者后期肝功能指标异常，因此将伏立康唑改为米卡芬净150 mg qd静脉滴注。

营养支持

患者NRS 2002评分7分，NUTRIC评分6分。根据营养评分结果和RICU营养监测表，为其制定了营养支持方案，抬高床头35～45°，同时监测患者对肠内营养（EN）的耐受性：早期（第1～3天）：肠内营养乳剂（TPF-T）25～30 ml/h（空肠营养管，营养泵输注）；中期（第3～7天）：肠内营养乳剂（TPF-T）45～60 ml/h（空肠管喂养，营养泵输注）；后期（第8～10天）：肠内营养乳剂（TPF-T）65 ml/h（空肠管喂养，营养泵输注）。最终达到目标能量1860 kcal，兼顾补充电解质、白蛋白。全程予甲氧氯普胺q12h静脉注射，雷贝拉唑钠肠溶片20 mg bid鼻饲减轻患者胃肠道反应。

中医治疗

穴位贴敷（足三里、脾俞、肺俞、中脘、合谷穴、神阙等），益气健脾，改善胃肠功能。

中药灌肠（健胃清肠合剂），清肠通便。

中医定向透药（三阴交、涌泉、神门、内关穴等），安神助眠。

拔管前评估

4月12日进行床旁评估，尝试拔管。

SBT评估时间为30 min，结果阴性。

咳嗽峰流速135 L/min，咳嗽评分4分。

气囊漏气试验阴性，漏气量163 ml，漏气比为34%。

膈肌超声评估：膈肌活动度1.1 cm，吸气末膈肌厚度2.9 mm，呼气末膈肌厚度2.2 mm，膈肌增厚度分数24%。

4月12日胸部X线片可见患者肺部病灶较前吸收（图2），CT值逐渐升高（27.4→30.6→33.2）。

图2 患者拔管前胸片变化

拔管后胸部CT可见斑片样渗出明显改善（图3），PaO2升高，氧合改善。

图3 患者拔管后复查胸部CT（4月13日）

各项检查指标变化情况

患者入院第2天（4月4日），WBC达到峰值（44.41×109/L），CRP和PCT也并没有得到控制，4月7日培养出鲍曼不动杆菌后调整治疗方案，WBC、CRP和PCT明显下降，凝血功能逐渐恢复，DIC得以纠正（表1）。

表1 患者入院后主要检查指标变化情况

患者诊治过程如图4所示。

图4 患者诊疗过程

三

病例分析及感悟

高龄、有基础疾病的新型冠状病毒感染重型/危重型高危人群应重点关注。肺泡灌洗液mNGS有助于感染性疾病的诊断，但需根据患者临床情况进行甄别，不要盲目依据mNGS报告开始治疗。重症患者应及时评估营养风险，并尽早评估营养治疗的时机；良好的肠内营养策略有助于重症肺炎患者营养状态的改善，加速脱机，缩短住ICU时间，降低死亡率。对于重症患者，脏器功能保护是治疗成功的基础；同样，俯卧位通气在新冠病毒感染治疗中也发挥了非常重要的作用。免疫治疗和抗病毒治疗时机和药物选择、剂量、疗程等均需要严密的动态评估。危重症患者的成功救治需要多学科的参与及院感防控的加强。

作者简介

董敏

甘肃省中医院肺病科（呼吸与危重症医学科）副主任医师，硕士
甘肃省中西医结合学会呼吸病专业委员会委员
甘肃省中医药学会肺系病专业委员会委员
甘肃省康复医学会呼吸康复专业委员会常委
2023年“甘肃省优秀医师”
甘肃省优秀青年人才
曾在北京中日友好医院、复旦大学附属华山医院进修学习
先后二次荣获甘肃省气管镜技能大赛个人二等奖
擅长慢性气道疾病、肺癌、肺间质性疾病等呼吸系统疾病的辨证论治，善于运用中西医结合诊治手段治疗呼吸系统疾病
参与课题多项，发表文章多篇

本文根据“呼吸危重症菁英秀”视频整理，感谢董敏医师予以审核。

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