一例新冠肺炎患者的救治

作者：汪志方

患者，男性，86岁。2022年12月28日入院。主诉：反复咳嗽、咳痰20年，气促7年，加重伴发热2天。

患者20年前开始出现咳嗽、咳痰，7年前开始出现活动后气促不适，于我院诊断为慢阻肺，曾经使用噻托溴铵、噻托溴铵+福莫特罗等治疗，后因症状控制不佳近1年使用布地格福吸入治疗。入院2天前出现症状加重，伴有高热，静息吸氧有气促不适，门诊查新冠核酸阳性。为进一步诊疗收入病房。

冠心病、阵发性心房颤动、高血压病、前列腺增生症。吸烟史：20支/天，60年。

2017年4月26日肺功能检查提示中度混合性通气功能障碍，FEV1/FVC 54.80%，FEV1占预计值50.8%；弥散功能轻度减退，中央气道、总气道阻力正常。近几年患者肺功能逐渐下降，已经无法完成肺功能检查。

抗病毒：奈玛特韦/利托那韦。

甲泼尼龙40 mg qd抗炎。

布地奈德+异丙托溴铵雾化吸入解痉平喘。

化痰：桉柠蒎肠溶胶囊、氨溴索。

患者体温正常，但气促进行性加重，面罩吸氧10 L/min仍然呼吸窘迫，呼吸频率30～40次/min，查体可闻及肺部弥漫性细湿啰音。2023年1月9日床边胸片提示双肺间质性改变，右上肺明显（图2），IL-6、CRP、D-二聚体均进行性上升。复查新冠核酸阴性。

对于此类病情进展迅速的患者，我们主要从抗炎策略、呼吸支持、抗凝治疗方面以及内环境方面考虑。

纠正呼吸衰竭：无创呼吸机辅助通气。

抗感染：哌拉西林/他唑巴坦抗感染。

甲泼尼龙40 mg q12h+巴瑞替尼4 mg qd抗炎（2023年1月10日起）。

布地奈德+异丙托溴铵雾化吸入解痉平喘。

化痰：桉柠蒎、氨溴索。

加用巴瑞替尼后患者病情稍有好转，能间断脱离无创呼吸机，改为鼻导管吸氧，呼吸频率25～30次/min，查体可闻及肺部散在细湿啰音。2023年1月13日床边胸片提示双肺间质性改变，较前有所吸收（图3）。1月19日复查胸部CT提示：肺气肿合并间质性改变，考虑病毒性肺炎趋于平稳期（图4）。

甲泼尼龙减量至40 mg qd（1月19日起)，随后逐渐减量至20 mg qd（2月2日起）。

抗纤维化：吡非尼酮200 mg tid po，并逐渐加量（患者自诉无法耐受、停用）。

规则吸入布地格福，按需使用沙丁胺醇。

化痰：桉柠蒎、氨溴索。

机会性感染：清洁口腔后诱导痰送检NGS；

病毒复阳：再次测新冠核酸阴性；

肺纤维化：复查胸片较前无明显变化；

营养支持：口服营养液。

鼻导管吸氧，氧饱和度维持在95%以上；

甲泼尼龙12 mg qd维持；

规则吸入布地格福，按需使用沙丁胺醇；

康复治疗：床上坐位→ 床边坐位→ 站立位→ 床边活动→ 室内活动；

化痰：桉柠蒎、氨溴索；

在不明确是何种病原体感染时，NGS可以提供一定的帮助确定病因。本例患者后续出现发热症状的原因最终通过NGS明确了是CMV感染。NGS能够帮助临床医生快速查找病因，是临床工作中的一大助力。

本文根据“呼吸危重症菁英秀”视频整理，感谢汪志方医师予以审核。