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焦洋，张伟 上海长海医院 发布于2024-05-29 浏览 413
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作者：焦洋，张伟
单位：上海长海医院呼吸与危重症医学科
一 病情介绍
患者，男性，49岁，自由职业。2023年11月20日入院。主诉：反复咳嗽咳痰、胸闷气喘10年，加重伴发热1月余。
既往：肺结核30余年，自述已治愈；高血压20余年，最高189/109 mmHg；乙型病毒性肝炎30余年，现用恩替卡韦治疗。
2013年患者受凉后出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘，在当地医院诊断“支气管哮喘”，对症治疗后好转。此后病情易反复，尤其冬季好发，间断吸入“噻托溴铵、布地奈德”。
2023年10月中旬患者受凉后再次出现上述症状，伴发热，咳灰色黏痰，最高体温38.9℃。当地医院胸部CT示两肺气肿、局部支扩并炎症可能；局部间质性改变。10月18日晚胸闷症状加重住院治疗。10月21日患者血氧饱和度急剧下降，血气提示Ⅱ型呼吸衰竭，行气管插管。
2023年10月17日胸部CT未见明显重症肺炎改变。
2023年10月19日患者于当地医院住院治疗：
凝血常规检查：部分凝血酶原时间46.1 s，纤维蛋白原7.2 g/L，凝血酶时间13.7 s，D-二聚体1.43 mg/L。
PCT 0.367 ng/ml，BNP测定41.53 pg/ml。
2023年10月21日插管时：
血常规：白细胞24.06×109/L，淋巴细胞百分比6.4%，嗜酸性粒细胞百分比0%，中性粒细胞20.94×109/L，单核细胞1.501×109/L。
2023年10月23日转入河南省人民医院：
肺泡灌洗液涂片查见霉菌菌丝及革兰阴性菌。
逐渐出现少尿，给予床旁CRRT。
患者入院前相关检查结果见表1。2023年11月20日患者转入我科RICU。
二 入RICU后诊疗情况
血气分析：pH 7.258，PaO2 156.20 mmHg，PaCO2 69 mmHg，SB 30.10 mmol/L，BE 2.4 mmol/L，乳酸1.0 mmol/L。
血生化：ALP 237 U/L，AST 151 U/L，ALT 128 U/L，sCr 134 μmol/L。
BNP 119.98 pg/ml。
心肌酶谱：肌红蛋白4102 ng/ml，肌钙蛋白0.081 μg/L。
CRP：20.10 mg/L，PCT 1.031 ng/ml，ESR 7 mm/h。
皮质醇 1.7 μg/dl；促肾上腺皮质激素4.04 pg/ml。
细胞因子：IL-10 66.29 pg/ml，IL-10 20.62 pg/ml，IL-8 205.81 pg/ml。
2023年12月5日再次送检灌洗液NGS，结果依然非常严峻：金黄色葡萄球菌（序列数127665），鲍曼不动杆菌（序列数39107），铜绿假单胞菌（序列数2177），肺炎克雷伯菌（序列数150），小孢根霉（序列数40）。结合患者长期使用激素的病史，ECMO+CRRT管路较多，不能除外侵袭性毛霉感染，因此停用头孢他啶阿维巴坦，加用万古霉素750 mg qd，两性霉素B脂质体5 mg/kg，多黏菌素E甲磺酸钠75 mg bid雾化。
2023年12月15日（治疗10天后）灌洗液NGS结果回报：鲍曼不动杆菌（序列数40820），金黄色葡萄球菌（序列数5878），铜绿假单胞菌（序列数191）；未再检出毛霉序列，但结果提示灌洗液中结核杆菌存在，体温有波动，肺科医院结核科诊，考虑结核复发。应用三联抗结核药物：莫西沙星、利福平、异烟肼。CRP、PCT有升高趋势，停用两性霉素B脂质体、万古霉素，改为头孢哌酮舒巴坦+替加环素。降低ECMO参数（转速3500 r/min，流量3.48 L/min，40%氧浓度，氧流量1.0 L/min）。
2023年12月17日：再次降低ECMO参数（转速3500 r/min，流量3.48 L/min，氧浓度40%，氧流量0.5 L/min）。考虑近期拔除ECMO。
2023年12月19日：炎症指标上升，体温升高，PaCO2升高，回调参数（转速3500 r/min，流量3.48 L/min，40%氧浓度，氧流量2.0 L/min）
2023年12月20日：气切套管口吸痰时发现气道出血，量约80 ml。床旁支气管镜下气道清理。回调ECMO参数（转速3500 r/min，流量3.48 L/min，氧浓度40%，氧流量6.0 L/min）。
2023年12月20日灌洗液NGS回示：鲍曼不动杆菌（序列数3265），铜绿假单胞菌（序列数1914），金黄色葡萄球菌（序列数39），未检出毛霉和结核杆菌序列。
2023年12月27日灌洗液NGS回示：鲍曼不动杆菌（序列数2299），肺炎克雷伯菌（序列数1564），铜绿假单胞菌（序列数8320），金黄色葡萄球菌（序列数668）；烟曲霉（序列数202），小孢根霉（序列数2）；细环病毒（序列数3801），CMV（序列数497），HSV1（序列数306），EBV（序列数13），肝炎GB病毒C型（序列数447）；结核分枝杆菌复合群（序列数1）。
患者指端出现干性坏疽（ECMO不良反应），每天碘伏消毒啊，未化脓。予ECMO换膜。2024年1月11日ECMO支持下胸部CT示右肺尚可，左下肺不张实变比较明显。后续针对右下肺病灶进行灌洗，并进行抗生素局部灌注。
患者体温反复，2024年1月13日在ECMO+CRRT支持下体温最高接近39℃（图3）。NGS回示：鲍曼不动杆菌（序列数124984），金黄色葡萄球菌（序列数241），铜绿假单胞菌（序列数77）；结核分枝杆菌复合群（序列数12）。
使用的抗感染药物有：氨苄西林舒巴坦，多黏菌素E雾化+静脉，异烟肼，利福平，阿米卡星，万古霉素，两性霉素B脂质体。
作者简介 张 伟 海军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科副主任，兼任重症医学中心副主任 副主任医师，副教授，硕士生导师 上海市医学会呼吸病学专科分会委员兼呼吸治疗学组（筹）组长 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组委员 中华医学会结核病学分会重症专业委员会副主任委员 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会委员 中国医师协会呼吸内镜医师分会青委会常委兼秘书长 中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会常委 《中华医学杂志》第29届编委会通讯编委 近五年以第一/通讯（含共同）在JAMA、JITC、CHEST等杂志发表13篇论著，累计IF超过150分，他引超过2400次 荣获教育部科技进步一等奖、军队科技进步一等奖各1项 入选上海市“医苑新星”杰出青年医学人才计划 焦 洋
本文根据“呼吸危重症菁英秀”视频整理，感谢焦洋医师予以审核。
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