作者：李进华
患者，女，52岁，公司职员。入院时间：2022年7月28日。主诉：右下肢疼痛、活动受限，发热、少尿5天。
7月23日：右下肢疼痛伴活动受限，局部无明显红肿热痛，右侧腹股沟处可见皮肤破损及脓性分泌物。
7月24日：发热，体温最高39.2℃，伴乏力、胸闷气促，于当地诊所对症处理。
7月26日：小便量明显减少，每日小便量小于400 ml，于我院某科就诊。
7月28日：入住该科ICU。查体：体温37.1℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压150/65 mmHg；身高158 cm，体重80 kg，BMI 32.0 kg/m2。营养良好，神志谵妄，查体欠合作，全身浅表淋巴结未触及肿大。右侧腹股沟处可见皮肤破损，有脓性分泌物。双下肺可闻及少许湿啰音。心腹查体未见明显异常。双下肢无浮肿。患者5岁时因先天性髋关节脱位行右股骨钢板内固定术，1996年行剖宫产手术。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病病史，否认脑血管疾病、精神疾病病史，否认外伤、输血史，否认药物过敏史。预防接种史不详。父母均患有2型糖尿病。个人史、月经史、婚育史均无特殊。
入院时查动脉血气（鼻导管吸氧2 L/min）：pH 7.30，PaCO2 49 mmHg，PaO2 83 mmHg，HCO3- 24.1 mmol/L，SaO2 95%。血常规：WBC 13.13×109/L，Hb 123 g/L，NEU% 91.2%（↑）。PCT>100.0 ng/ml，CRP>200 mg/L。CREA 287.0 μmol/L，BUN 24.90 mmol/L。查骨盆X线示右股骨上段骨折内固定术后改变，双侧股骨头缺血坏死并髋关节退变，合并右髋关节脱位。胸部CT（7月28日）：双下肺渗出、实变，双侧胸膜下少许胸腔积液（图1）。图1 患者入院后胸部CT
①脓毒血症，皮肤软组织感染；②社区获得性肺炎（CAP）；③双侧股骨头缺血性坏死，右侧髋关节脱位；④急性肾功能不全；⑤2型糖尿病。
美罗培南1 g ivgtt q12h+万古霉素0.5g ivgtt q8h抗感染。7月29日凌晨因患者意识障碍行经口气管插管，气管镜检查见气道黏膜无肿胀，气道内未见明显分泌物。
7月30日血培养报阳—金黄色葡萄球菌（需氧瓶12小时报阳）；7月28日血mNGS结果提示金黄色葡萄球菌（序列数862）。
经抗感染治疗后患者仍反复发热，最高体温39.0°C。患者插管当天及插管后6天的血气分析和炎症指标如表1和表2所示，氧合较前好转，炎症指标下降。胸部X线片未见明显进展（图2）。
表2 患者插管前后炎症指标变化情况
8月5日：拔管，序贯高流量氧疗，支气管镜下见隆突较多分泌物，气道黏膜无肿胀，远端气道未见分泌物。病原学结果陆续回报。【8月3日】肺泡灌洗液NGS回报鲍曼不动杆菌（序列数6152），人疱疹病毒1型（序列数215092），白色念珠菌（序列数3）。据此结果加用阿昔洛韦500 ivgtt q8h抗病毒。【8月7日】BALF培养鲍曼不动杆菌（++++），【8月8日】CVC导管尖端培养及痰培养结果均为鲍曼不动杆菌及白色念珠菌。8月8日：患者出现神志障碍，血氧饱和度低、呼吸浅快。血气分析（高流量湿化氧疗，氧浓度100%）：pH 7.39，PaCO2 61 mmHg，PaO2 81 mmHg，HCO3- 36.9 mmol/L，SaO2 96%。考虑存在Ⅱ型呼吸衰竭及肺性脑病，遂再次经口气管插管，气管镜下见气道黏膜水肿明显，各支气管见大量白色黏稠痰液。血常规检查：WBC 6.72×109/L，Hb 77 g/L，NEU% 90.5%，PCT 1.30 ng/ml，CRP 126.0 mg/L。加用伏立康唑200 mg ivgtt q12h（首剂400 mg）抗真菌，硫酸黏菌素75万IU q12h持续微量泵入+25万IU q12h雾化吸入，以覆盖不动杆菌属。药敏试验结果提示泛耐药鲍曼不动杆菌，对黏菌素/多黏菌素、复方新诺明敏感，对替加环素中度敏感。插管第2天（8月9日）复查胸部CT：右上肺实变较前明显加重，双侧胸腔积液较前明显增多（图3）。更改抗生素治疗后患者仍每日发热，但最高体温较前稍下降，波动于38.0～38.5°C之间，8月10日两次血培养结果提示白色念珠菌（需氧瓶1天7小时及1天8小时报阳），8月12日停用万古霉素，改为利奈唑胺600 mg ivgtt q12h治疗。8月8日及8月12日炎症指标变化如表3所示。由于患者无法脱机拔管，为求进一步诊治，于8月13日转至我科ICU。患者自起病以来前期精神、睡眠一般，现插管镇静镇痛状态，大便正常，小便量明显减少，体重无法评估。体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压140/86 mmHg，SpO2 95%（经口气管插管接有创机械通气，APV-CMV模式，氧浓度70%，潮气量320 ml，机控频率15次/分，PEEP 5 cmH2O）。患者肥胖体型，营养良好，神志清楚；双肺叩诊清音，双下肺可闻及部分湿啰音；心界无扩大，心率90次/分，律齐，无杂音；腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，肝、脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿，双下肢皮肤无色素沉着。右侧腹股沟处可见皮肤破损，有脓性分泌物。肛门皮肤红肿，无明显溃烂。中年女性，急性病程；主要症状为下肢疼痛活动受限，局部有感染，持续发热，少尿；查血象、感染指标高，有血源及肺部感染；拔管后短时间内再插管，后续脱机拔管困难。①脓毒血症，血流感染，皮肤软组织感染，急性肾损害，低蛋白血症，中度贫血；②重症肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭；③双侧股骨头缺血性坏死并右侧髋关节脱位；④右股骨上段骨折内固定术后；⑤2型糖尿病。患者入我科之前，颈内静脉导管尖端培养、痰培养、血及BALF培养均提示泛耐药鲍曼不动杆菌。对黏菌素/多黏菌素、复方新诺明、 米诺环素敏感，对替加环素中度敏感。
鲍曼不动杆菌抗感染药物治疗选择
- 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：可根据药敏结果选用β-内酰胺类抗生素等抗菌药物。
- MDRAB感染：根据药敏结果选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。
- XDRAB感染：常采用两药联合方案，甚至三药联合方案：①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；②以多黏菌素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；③以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。
- PDRAB感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。
黏菌素是临床治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物，目前国内外有3种多黏菌素类药物，可以根据感染部位不同和所能获得的药物情况选择应用【硫酸多黏菌素B（50万U=50 mg），多黏菌素E甲磺酸钠（100万U≈80 mg CMS≈33 mg CBA），硫酸多黏菌素E/硫酸黏菌素（50万U=22.03 mg）】。
侵袭性感染优先选择硫酸多黏菌素B全身应用，因为多黏菌素B在人体有更优的药代动力学特性和更低的肾毒性风险。下尿路感染可以优先选择多黏菌素E甲磺酸钠，因大部分从肾脏排泄的多黏菌素E甲磺酸钠在下尿路转化为有活性的多黏菌素E而发挥作用。硫酸多黏菌素E的临床药理数据较少，需进行健康受试者以及患者的PK/PD研究，但因其本身即为药物活性形式，切不可参照多黏菌素E甲磺酸钠的PK/PD数据。美罗培南1 g ivgtt q12h+利奈唑胺600 mg ivgtt q12h+注射用硫酸多黏菌素B 75万IU ivgtt q12h，雾化25万lU q12h。卡泊芬净50 mg ivgtt qd（首剂75 mg）。
血常规：WBC 5.68×109/L，Hb 68 g/L，PLT 219×109/L，NEU% 82.7%，LYM% 11.3%。
炎症指标：CRP 124 mg/L，ESR>140 mm/h，PCT 1.6 ng/ml。血气分析：pH 7.520，PaCO2 49.0 mmHg，PaO2 85.0 mmHg，cLac 0.8 mmol/L，cHCO3- 40.0 mmol/L，BE 15.7 mmol/L，SpO2 97%。肝肾功能电解质：ALT 41.0 U/L，AST 36.7 U/L，TP 68.4 g/L，ALB 32.9 g/L，GLO 35.5 g/L，BUN 28.9 mmol/L，Crea 236.0 μmol/L，Na 152.6 mmol/L，K 4.15 mmol/L，Cl 107.9 mmol/L。心肌酶学：LDH 316.5 U/L，CK 45.0 U/L，CK-MB 19.1 U/L，cTnT 29.74 pg/ml，BNP 1514 pg/ml。大小便常规、尿沉渣、凝血功能、乙丙肝、HIV、梅毒均未见明显异常。淋巴细胞亚群：T淋巴细胞绝对计数471个/μl（↓），CD4+T淋巴细胞绝对计数316个/μl（↓），CD8+T淋巴细胞绝对计数126个/μl（↓），NK细胞绝对计数44个/μl（↓）。免疫球蛋白：免疫球蛋白lgG 7.62 g/L（↓），免疫球蛋白lgA 3.32 g/L（↓），免疫球蛋白lgM 0.73 g/L（↓），免疫球蛋白lgE 7488.00 ng/ml（↑）。心脏彩超：二、三尖瓣轻度反流，左室收缩功能测值正常范围，射血分数63%。胸部CT（8月15日）：双侧胸腔积液较前增多，右上肺可见实变影及磨玻璃影，少量小叶间隔增厚，病灶较前进展。
支气管镜检查（8月14日）：镜下见双侧支气管黏膜充血肿胀，未见明显分泌物（图5）。细菌+真菌培养、GM试验均阴性。多联病原体核酸检测：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌。8月16日痰培养示鲍曼不动杆菌，两次血培养均阴性。
患者入我科前的出入量控制欠佳，基本为正平衡（表4）。除了上述多黏菌素B+替加环素+卡泊芬净抗感染治疗，在患者入科后还为其拔出锁骨下静脉置管重新置入PICC，更换导尿管。同时保持出入量为负平衡（图6）。
经过上述治疗，患者炎症指标有所下降（表5），胸部X线片较前好转（图7）。
8月19日复查血气分析（呼吸机辅助呼吸，SPONT模式，PSV 18 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，氧浓度35%）：pH 7.520，PaCO2 56.0 mmHg，PaO2 144.0 mmHg，SaO2 99%。SBT通过，复查支气管镜见气道内少许分泌物，黏膜光滑无肿胀，于8月19日脱机拔管，序贯无创呼吸机辅助呼吸。气管导管尖端培养、灌洗液培养（8月19日送检）均为肺炎克雷伯杆菌；血培养（8月16日送检）为白色念珠菌。血NGS回报金黄色葡萄球菌（序列数3），覆盖度0.01%。继续延用替加环素+多黏菌素B+卡泊芬净的治疗方案。患者8月19日拔管后仍出现反复发热，考虑仍与感染有关。然而，从8月21日胸部X线片可见肺部病变有所好转（图8）。8月22日胸部CT可见两侧胸腔积液明显吸收，双肺实变、渗出灶较前明显好转（图9）。考虑患者发热的原因可能并非肺部感染。8月23日查体见患者背部、腹股沟区、左下肢点片状红疹。考虑可能为药物热所致，遂停用多黏菌素B、替加环素，改为哌拉西林他唑巴坦4.5 g ivgtt q8h抗感染治疗，继续卡泊芬净抗真菌治疗。调整治疗方案后患者最高体温下降，但仍有发热。为了排查感染问题，8月26日拔除PICC管，之后2~3天，患者体温逐渐恢复正常。因此考虑患者可能合并血流感染。之后患者一般情况好转，8月27日复查胸部X线片提示病情进一步好转（图10）。8月29日转入普通病房，后一直未再发热，9月13日出院。
①脓毒血症（鲍曼不动杆菌，白色念珠菌），血流感染，皮肤软组织感染，急性肾功能不全；②重症肺炎（鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌），Ⅱ型呼吸衰竭；③双侧股骨头缺血性坏死，右侧髋关节脱位；④右股骨上段骨折内固定术后；⑤2型糖尿病。
对于插管上呼吸机的重症肺炎患者，出入量的管理至关重要，尽量维持负平衡。院感的防控对于患者预后有重要影响。有效控制插管患者的院内感染，能够避免二次插管，缩短住院或住ICU时间，降低医疗费用。对于CRO感染，可选药物有限，结合指南及临床经验，多黏菌素是治疗CRO感染联合治疗的有效“武器”，相较于其他多黏菌素类药物，侵袭性感染推荐优先选择硫酸多黏菌素B全身应用，因为多黏菌素B在人体有更优的药代动力学特性和更低的肾毒性风险。对于持续发热患者，若强效抗感染治疗后体温仍无好转，需考虑导管相关感染及药物热等非感染因素可能。
- 主持国家自然科学基金课题1项，湖南省自然科学基金课题1项，湖南省医学会医学科研基金1项
本文根据“呼吸危重症菁英秀”视频整理，感谢李进华医师予以审核。
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