病例分享｜难治性肺部感染诊治

作者：朱迎钢

18岁女性患者，因“厌食半年余, 痰多伴喘憋加重1周”于2022年6月21日入住我院消化内科。

既往体健，个人史无殊，就读于国外寄宿制学校。患者发病前1年体重70 kg，经过节食运动1个月，体重达到63 kg。之后服用多种减肥药物达半年之久，体重降至25 kg，出现厌食、催吐等表现。回国后于当地精神卫生中心就诊，诊断为“厌食症，抑郁症，双向情感障碍”，服用喹硫平75 mg，舍曲林50mg，氟西汀20 mg，氯硝西泮1 mg。

6月5日因“腹泻”外院就诊，血常规示：WBC 9.22×109/L，NEU% 82.2%，Hb 149 g/L，PLT 77×109/L，ALT 90 U/L，ALB 29.2 g/L，K 2.5 mmol/L。

6月12日复查血常规示：WBC 2.95×109/L，NEU% 76.3%，Hb 101 g/L，PLT 26×109/L，停用精神类药物。

6月19日低热伴气促加重，有进食呛咳，胸部CT两肺炎症，右肺部分不张，给予美罗培南抗感染，无创机械通气等。

6月21日入院后即给予留置胃管鼻饲。

6月23日床旁胸片见右下肺少许炎症(图1)。

6月25日晨突发癫痫伴氧饱和度下降，休克，即刻气管插管接机械通气。

请呼吸科和神经科会诊，考虑患者突发癫痫可能与代谢性脑病及使用碳青霉烯类药物有关。

图1  患者胸部X线片（2022年6月23日）

6月28日转入RICU，肠内+静脉营养，予哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星抗感染治疗。

血常规：WBC 9.3×109/L，NEU% 93.1%，Hb 67 g/L，PLT 428×109/L，CRP 134.11 mg/L。

肝肾功能：ALB 33.4 g/L，ALT 42 U/L，BUN 11 mmol/L，Cr 16.5 μmol/L，Na 141 mmol/L，K 3.78 mmol/L。

凝血功能：PT 16.8 s，APTT 32.2 s，D-二聚体0.17 μg/ml。

心肌酶：CTnT 0.051 pg/ml，BNP 154 pg/ml。

神经性厌食；重度营养不良伴消瘦；吸入性肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭（机械通气）；心功能不全（NYHA Ⅳ级）；低白蛋白血症；重度贫血。

转入后在营养科和消化科的监测随访下，予精细化营养支持。

7月8日出现腹泻1000 ml/d，伴尿量进行性减少，血肌酐进行性升高。多学科会诊考虑急性肾损伤（AKI），感染相关性血小板减少。

7月9日全身多发紫癜，弥散性血管内凝血（DIC）趋势。床旁胸片见右肺多发类结节样改变（图2）。血常规及生化等检查示：WBC 17.2×109/L，NEU% 92.8%，Hb 56 g/L，PLT 23×109/L，CRP 228.93 mg/L；ALB 21.6 g/L，BUN 41.7 mmol/L，Cr 185.5 μmol/L；CTnT 0.163 pg/ml；PT 16.7 s，APTT 45.5 s，D-二聚体8.28 μg/ml。

7月10日患者全身浮肿，无尿，大量腹水，予腹腔穿刺引流。

7月11日起行床旁血透。

治疗过程中, 患者出现窦性心动过速及反复低血糖, 给予输血及凝血酶原复合物、丙球、白蛋白支持, 抗凝, 糖皮质激素抗炎, 保护多脏器功能, 控制出入量。患者仍反复低热伴轻度气促。

7月13日下呼吸道抽吸物送检mNGS，结果回报：嗜麦芽窄食单胞菌（序列数605567），MRSA（序列数18335），铜绿假单胞菌（序列数3916），白念珠菌（序列数23585）。

结合病原学结果及正在进行血透，7月15日开始将抗感染方案调整为头孢他啶+奥马环素+卡泊芬净。调整抗感染方案后的一段时间（7月15-30日），治疗效果相对比较理想，体温逐渐下降并趋于正常，腹泻好转，全身瘀斑逐步消退。

7月31日起再次发热，体温一度达到38.5℃。再次进行病原学检查，培养出嗜麦芽窄食单胞菌和铜绿假单胞菌，未发现MRSA。

8月2日床旁胸片显示右肺多发类结节样改变，两下肺炎症较前增多，两侧少量胸腔积液（图3）。血常规及生化等检查示：WBC 8.0×109/L，NEU% 91.6%，Hb 56 g/L，PLT 33×109/L，CRP 45.69 mg/L，ALB 31.5 g/L，BUN 36.5 mmol/L，Cr 62.3 μmol/L，PT 14.7 s，APTT 34.0 s，D-二聚体2.00 μg/ml。

图6  治疗过程中患者体温变化（6月21日至9月6日）

本文根据“呼吸危重症菁英秀”视频整理，感谢朱迎钢医师予以审核。