肺曲霉菌病例荟萃分享

雷伟苏州大学附属第一医院发布于2024-07-09 浏览 4714 收藏

作者：雷伟

单位：苏州大学附属第一医院呼吸与危重症医学科

病例一

1. 病史回顾

基本信息：患者男性，57岁。

主诉：咳嗽咳痰伴发热10天余。

既往史：高血压病史4年；肾功能不全病史10年。2014年行左前臂动静脉内瘘成形术及动静脉内瘘修补术。2015年行肾移植术，长期规律口服吗替麦考酚酯+强的松。

新冠病区诊治过程：鼻导管吸氧；阿兹夫定5 mg qd抗病毒、莫西沙星0.4 g qd抗感染，丙球10 g qd，地塞米松6 mg×2 d，之后予甲泼尼龙40 mg bid抗炎，低分子肝素钠5000单位ih q12h抗凝等治疗。2023年1月10日胸闷气急症状加重。血气分析（FiO2 41.0%）：pH 7.39，PaO2 35.6 mmHg，PaCO2 34 mmHg，氧合指数87 mmHg。胸部CT（2023年1月10日，我院）：双肺斑片影，符合病毒性肺炎，且较2023年1月6日明显加重（图1）；双肾萎缩；双肾结石。

2023年1月11日转至我科RICU继续治疗。1月23日新型冠状病毒核酸检测（住院、发热门诊）：阳性。

2. 诊断

新型冠状病毒感染，重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭；肾功能不全，肾移植术后；高血压病；低蛋白血症。

图1 患者胸部CT

3. 治疗措施

高流量湿化治疗（流速50 L/min，氧浓度60%，温度31℃）；间歇俯卧位通气；无创呼吸机不耐受；奈玛特韦150 mg q12h+利托那韦100 mg q12h×5 d；巴瑞替尼4 mg qd×5d；哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8h；甲泼尼龙40 mg bid（1月8-15日）；低分子肝素钠5000单位ih qd；氨溴索30 mg bid，雷贝拉唑10 mg qd，钙尔奇D 600 mg qd。

4. 辅助检查

【2023-01-11】血常规：WBC 7.24×109/L，LYM 0.12×109/L，NEU 6.81×109/L，LYM% 1.6%，Hb 143 g/L，PLT 219×109/L。
【2023-01-12】生化全套：ALB 34.3 g/L，肌酐139.8 μmol/L。细胞因子：TNF-α 2.45 pg/ml；IL-8 85.67 pg/ml；IL-6 5.33 pg/ml。总IgE测定：15.5 IU/ml。
【2023-01-14】痰培养（组套）：黑曲霉菌（菌落计数多）
【2023-01-16】痰培养（组套）：黑曲霉菌（数量较多），烟曲霉菌（数量少）。
【2023-01-20】GM试验2.397，痰找霉菌结果为阴性。心超：室间隔增厚。

1月17日复查胸部CT：双肺磨玻璃影较前有所吸收（图2）。

图2 复查胸部CT（2023-01-17）

5. 调整治疗方案

加用伏立康唑300 mg ivgtt q12h×24 h（01-16），200 mg ivgtt bid（01-17至02-03）；激素缓慢减量：地塞米松7.5 mg qd（01-16至01-20）→地塞米松片1.5 mg bid（01-21至01-25）→地塞米松片1.5 mg qd（01-26至01-28）→强的松5 mg qd（01-29至02-10）。

转入我科后患者体温热峰似乎有所下降，但仍有低热。1月27日复查胸部CT可见新冠肺炎病灶吸收、空洞形成，其中见小结节。支持真菌感染（图3）。

图3 复查胸部CT（2023-01-27）

1月31日细胞免疫检查结果如表1所示。

表1 患者细胞免疫检查结果

6. 复查相关指标

【2023-01-29】GM试验0.788。WBC 4.68×109/L，LYM 0.56×109/L，NEU 3.72×109/L，LYM% 11.9%，Hb 115 g/L，PLT 117×109/L；CRP 119.68 mg/L。ALB 30.9 g/L，BUN 7.81 mmol/L，Cr 118 μmol/L，K 3.37 mmol/L。

【2023-01-31】降钙素原：PCT 0.29 ng/L。新型冠状病毒核酸检测（住院、发热门诊）：阴性痰培养、痰涂片找霉菌、痰集菌找结核菌、血培养均阴性。

7. 病情变化

1月30日开始发热，热峰39℃，伴夜间呛咳。2月1日痰中带血，脓血痰，偶伴小量咯血（10 ml左右）。2月2日胸部CT可见空洞病灶进展（图4）。

图4 复查胸部CT（2023-02-02）

下一步怎么办？伏立康唑疗效不佳：换药or联合？是否合并新的感染：阳性菌or其他？气管镜检查？

8. 再次调整治疗方案

鼻导管吸氧（3 L/min）；氧合稳定（P/F≥250 mmHg）；比阿培南0.3 g q12h；艾沙康唑200 mg q8h×2 d，200 mg qd（02-03）；SMZ 2粒qd×3 d（02-01至02-03）→卡泊芬净70 mg qd×1 d，50 mg qd（02-04至02-16）；强的松5 mg qd（01-29至02-10）；氨溴索、雷贝拉唑、枸橼酸钾、胰岛素泵及人血白蛋白对症支持。

患者热峰下降, 但体温仍有波动。2月9日复查胸部CT见右上肺病灶吸收, 左上肺进展(图5)。患者仍间断发热, 热峰38℃, 伴脓血性痰液。

图5 复查胸部CT（2023-02-09）

9. 辅助检查

【2023-02-03】痰培养、血培养阴性。

【2023-02-14】血常规：WBC 15.43×109/L，LYM 3.21×109/L，NEU 10.97×109/L，Hb 116 g/L，PLT 502×109/L。生化全套：ALB 30.9 g/L，BUN 5.0 mmol/L，Cr 136 μmol/L，K 3.84 mmol/L，GLU 7.12 mmol/L。

【2023-02-15】痰培养：其他奈瑟菌。

【2023-02-20】纤维支气管镜（图6）：左、右支气管较多脓性分泌物，左上叶开口处见脓苔附着，开口狭窄，碰之易出血；右上叶予以灌洗，送检培养、结核菌；同时在镜下于左、右上叶局部两性霉素B 5 mg/50 ml喷洒治疗。

图6 纤维支气管镜检查（2023-02-20）

10. 后续治疗

经过上述治疗，患者热峰下降，体温趋于平稳。再次调整治疗方案：鼻导管吸氧（3 L/min）；利奈唑胺 0.6 ivgtt q12h（02-15至03-01）；拉氧头孢钠1.0 g ivgtt q12h（02-20至03-03）；艾沙康唑200 mg qd；两性霉素B 5 mg超声雾化bid；强的松10 mg qd（02-10至02-27）；氨溴索、雷贝拉唑、胰岛素泵及人血白蛋白对症支持。

3月1日胸部CT见两肺病灶较前吸收(图7)。病情得到改善。

图7 复查胸部CT（2023-03-01）

11. 随诊及治疗

3月4日患者好转出院：序贯艾沙康唑200 mg qd维持治疗。定期复查，直至其肺内病灶基本消失后停药，历时约1年。患者随诊期间有间断咯血，考虑肾移植术后长期使用免疫排异药物有关。

病例二

1. 病史回顾

基本信息：患者女性，61岁。

主诉：反复咳嗽咳痰半年余，加重1周伴咯血2次。

既往史：慢性肾脏病5期、肾病贫血、2型糖尿病、高血压3级（极高危）、肝硬化、海绵状血管瘤、陈旧性脑梗死等病史多年。

现病史：患者2022年12月因咳嗽咳痰于外院查CT示：双肺多发空腔性病变伴壁结节、右肺团片状影伴反晕征，考虑真菌感染可能。先后予伏立康唑、卡泊芬净抗真菌治疗。1周前患者咳嗽加重，伴咯血两次，行肺泡灌洗检测发现脓肿分枝杆菌。

2. 辅助检查

CRP 6.34 mg/L，WBC 2.15×109/L，LYM 0.47×109/L。Cr 259.3 μmol/L，ALB 38.6 g/L，TP 61.2 g/L，ALP 488.1 U/L，GGT 666.2 U/L。痰找霉菌、结核菌阴性。G/GM试验阴性。

支气管镜检查伴支气管肺泡灌洗（2023-05-10）：镜下见左上叶固有段见灰白色坏死物堵塞管腔，予活检钳夹取后送检病理。BALF培养白色念珠菌；BALF GM试验10.261；BALF NGS米曲霉（序列数7），土曲霉（序列数7）。病理示（左上叶坏死物）大量曲霉及坏死；特殊染色：六胺银(+)，PAS(+)，抗酸(-)。

3. 诊断

肺真菌感染，尿毒症。

4. 诊疗经过

治疗方案：艾沙康唑针+两性霉素B雾化。

2023年5月28日胸部CT：左上肺实变，少量胸腔积液（图8）。

图8 患者胸部CT（2023-05-28）

经过近1个月的治疗，复查胸部CT可见双肺病灶明显吸收（图9）。7月30日随访见肺内仅余结节样病灶及纤维条索影（图10）。

图9 患者胸部CT（2023-06-09）

图10 患者胸部CT（2023-07-30）

病例三

1. 病史回顾

基本信息：患者男性，48岁，2024年1月26日入院。

主诉：咳嗽咳痰3周，发热10天。

既往史：体健、无特殊，吸烟。

现病史：患者2024年1月7日左右无明显诱因下出现鼻塞等，外院胸部CT示：两肺炎症，肝内多发低密度灶。1月18日胸部CT：两肺散在渗出、斑点及空洞（图11）。当地医院予哌拉西林他唑巴坦抗感染，1月20日住院期间发热，热峰37.6℃，1月23日发热，热峰39℃，更换抗生素为头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星，患者仍反复发热，1月25日达热峰38.4℃。

图11 患者胸部CT（2024-01-18）

2. 辅助检查

呼吸道病原体10项：乙流抗体阳性。

支气管镜检查：BALF GM试验2.684；BALF NGS回报：金黄色葡萄球菌（序列数1040），鲍曼不动杆菌（序列数926），副流感嗜血杆菌（序列数816），烟曲霉（序列数14321），EB病毒（序列数744），人疱疹病毒7型（序列数36），人偏肺病毒（序列数2402），乙型流感病毒（序列数1928）。

3. 诊断及治疗

诊断：肺部真菌感染，流行性感冒（乙流），肝功能不全。

治疗方案：哌拉西林他唑巴坦+万古霉素+伏立康唑。

1月31日复查胸部CT提示病灶进展，出现团块及空洞样改变（图12）。

图12 患者复查胸部CT（2024-01-31）

调整治疗方案：哌拉西林他唑巴坦+万古霉素+艾沙康唑针+两性霉素B雾化。

2月9日再次复查胸部CT可见肺部弥漫及多发病灶较前吸收（图13）。患者症状改善，体温恢复正常，遂予出院，序贯艾沙康唑胶囊200 mg qd。

图13 患者复查胸部CT（2024-02-09）

4. 门诊随访

3月16日门诊随访胸部CT: 双肺实变基本吸收, 右上肺仅余空洞、纤维条索样病灶(图14)。

图14 门诊随访胸部CT（2024-03-16）

小结

病毒感染合并真菌感染并不少见，烟曲霉最常见，黑曲霉也需要关注，早期诊断和治疗非常重要。对于免疫缺陷患者，抗真菌治疗疗程值得探讨。全身+局部介入联合治疗肺部曲霉感染值得尝试。

作者介绍

雷伟

苏州大学附属第一医院呼吸与危重症医学科副主任，医学博士，博士后，主任医师，副教授，博士生导师。中国医师协会呼吸医师分会哮喘与变态反应工作委员会委员，中国老年医学学会呼吸病学分会哮喘学组委员，江苏省医学会呼吸病学分会委员兼秘书、慢阻肺学组副组长，江苏省医师协会呼吸医师分会肺功能与临床呼吸生理学组副组长，江苏省预防医学会呼吸系统疾病预防与控制专业委员会常委兼秘书，苏州市预防医学会呼吸系统疾病预防与控制专业委员会副主任委员，苏州市变态反应学会常委。

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