重症腺病毒肺炎ARDS的救治：临床特点和药物治疗

贺航咏中日医院呼吸与危重症医学科发布于2024-07-22 浏览 1863 收藏

作者：贺航咏

单位：中日医院呼吸与危重症医学科

一、病例

1. 病史介绍

患者年轻，男性，主诉：发热9天，咳嗽5天，呼吸困难2天。

入院前9天：患者受凉劳累后出现发热，体温最高40.0°C，呈稽留热，伴腹痛、腹泻，每日17～18次，呈黄色稀水样便，以下腹脐周痛为主，无脓血，无里急后重，伴恶心、纳差；咽干、咽痛、乏力、无明显咳嗽，咳痰；全身无力、少尿，自行对症治疗，效果欠佳。

入院前7天：就诊于外院。实验室检查回示：CRP 20 mg/L，肌酐129 mmol/L（↑），给予左氧氟沙星、对乙酰氨基酚片等对症治疗，腹痛腹泻稍缓解，每日5～6次。

入院前5天：出现咳嗽咳痰，呈粉红色泡沫痰，痰中带血难咳出；呼吸困难、胸痛；伴头痛、纳差、乏力、全身肌肉酸痛；无鼻塞、流涕、咽痛。就诊于另一家医院，查血常规：WBC 3.47×109/L（↓），PLT 79×109/L（↓），LYM 0.74×109/L（↓），CRP 45 mg/L（↑），PCT 0.88 ng/ml（↑），肌酐112 μmol/L（↑），胸部CT可见左下肺斑片影（图1）。诊断为：胃肠炎；细菌感染。即刻开始给予哌拉西林舒巴坦4.5 g q8h，莫西沙星0.4 g qd抗感染。腹泻缓解，仍持续高热，痰液由血性转为白色。

图1 患者外院胸部CT（入院前5天）

复查胸部CT（入院前3天/入院前2天）：双肺炎症性病变，下肺实变呈加重趋势，右下肺有新发实变影（图2，图3）。患者影像学从单叶进展为多叶多段病变，渗出影进展非常快。左下肺影像学表现与大叶性肺炎不同，大叶性肺炎通常伴有支气管充气征，但该患者影像学完全无支气管充气征。对比患者三次影像学表现可见病变进展异常迅速。纵隔窗也提示患者病变迅速进展，且实变中未见支气管气相。

图2 患者外院胸部CT（入院前3天）

图3 患者外院胸部CT（入院前2天）

入院前3天动脉血气：pH 7.41，PaO2 48.5 mmHg，PaCO2 31.2 mmHg（吸氧不详）。病原学检查：肺炎链球菌（+）。粪便培养（2024-03-26）：难辨梭菌（+）。抗菌方案调整为：亚胺培南西司他丁0.5 g q8h+万古霉素0.5 g q8h+莫西沙星0.4 g qd。

患者家属到我院门诊就诊，疑为腺病毒肺炎，建议其复查病毒核酸。入院前2天患者于外院行BALF NGS检测，入院前1天回报人腺病毒B组（序列数87034）。

2. 转入我院治疗

患者呼吸衰竭进行性加重，需要持续高流量吸氧（吸氧浓度80%），为进一步诊治转入我院。患者发病以来精神和睡眠欠佳，大便如上描述，小便无明显异常，体重下降3 kg。

第1周：患者入院第1天予西多福韦治疗（每周1次），体温高峰较前降低，但WBC下降，PCT轻度升高，CRP也逐渐升高。入院前两天无创通气，第3天气管插管，随后第4天即启动ECMO支持。在上ECMO之前，需警惕腺病毒患者出现出血并发症的风险，应充分评估。等待西多福韦起效期间，影像学检查发现患者左肺病变持续进展，右肺也愈发严重，没有达到预期的治疗效果。整个气道内有大量黄色浆液性渗出物。采取的抗病毒、抗细菌治疗以及预防性抗真菌治疗效果甚微。第5天患者出现循环障碍，按照感染性休克治疗规范，予氢化可的松200 mg q12h抗炎治疗。但患者全身炎症反应非常严重，氧合难以维持，甚至出现了肾衰竭，采取血液滤过。对于难治性休克，去甲肾上腺素用量为2～3 μg/(kg·min)。第7天本院NGS（第8天回报）：BALF标本为腺病毒14型（序列数1782），血标本为腺病毒14型（序列数969）。该患者不仅仅为腺病毒肺炎，而且出现了病毒血症，导致全身严重炎症反应。

考虑到患者可能是病毒血症引起的全身非感染性炎症反应，于第7天决定选择甲泼尼龙（160 mg）给药1次，之后患者整体情况有所改善。密切监测其病原学，最终仅检出白色念珠菌，未在激素应用过程中出现曲霉感染。ECMO支持后（第8天）复查胸部CT可见双肺近乎完全实变，下肺尤为严重，肺内几乎没有有效通气（图4）。

图4 患者入院后胸部CT（第8天）

第2周：第8天再次予西多福韦治疗。应用甲泼尼龙160 mg后24 h内，患者循环逐渐稳定，去甲肾上腺素逐渐减量，氧合也有所改善。第11天在患者病情似乎好转情况下，发现出现气压伤，这可能与患者肺部渗出很快吸收，顺应性改善，但仍给予较高PEEP有关。此后快速调节呼吸机参数，逐渐下调ECMO。第11天患者血NGS回报腺病毒14型（序列数969）。第16天血NGS回报腺病毒14型（序列数6），提示患者病毒血症明显好转。

第3周：第16天复查胸部CT：患者病变在逐渐吸收，病情较前好转（图5）。撤离ECMO，患者进入康复阶段。期间患者在气管镜下出现气道内右上叶出血。为了避免出血加重，整体调整了抗感染及抗凝治疗，并予西多福韦治疗。复查BALF腺病毒核酸仍为阳性，但患者整体状况、呼吸功能及肺部病变情况在逐渐改善。

图5 患者入院后胸部CT（第16天）

第4周：激素逐渐减量，复查BALF腺病毒核酸仍阳性。

第23天复查胸部CT：肺内仍有少量气压伤表现以及小结节（图6）。第28天复查NGS发现，BALF中腺病毒序列数为22，血中腺病毒序列数为6。再予一次西多福韦。肾功能遗留少量损伤，仍在间断进行肾脏替代治疗治疗。第30天胸部CT可见病变较前明显吸收好转（图7）。

图6 患者入院后胸部CT（第23天）

图7 患者入院后胸部CT（第30天）

二、要点和讨论

1. 重症腺病毒肺炎的病理改变

在1967年发表的一篇文献中最早报道了腺病毒肺炎的病理改变，表现为支气管上皮细胞及腺体坏死，小气道可被脱落的坏死物质堵塞，造成远端通气障碍；早期远端可能有肺气肿表现，小气道壁内炎症细胞浸润，甚至增殖坏死(图8)。

图8 腺病毒肺炎的病理表现—支气管

注：A为坏死性支气管炎，支气管管壁内附着黏稠的嗜酸性物质，支气管壁内腺体坏死。HE×165）。B为坏死性细支气管炎，气道内充满多形性渗出物，肺泡过度充气（HE×65）。C为增生的支气管上皮（HE×200）。