79岁患者生命逆转—支气管扩张伴呼吸衰竭患者的"重生"之路

江庆阜阳市人民医院呼吸与危重症医学科发布于2025-03-12 浏览 756 收藏

作者：江庆

单位：阜阳市人民医院呼吸与危重症医学科

一

病情介绍

基本情况

患者，女性，79岁。主诉：（代）反复咳痰喘20余年，加重10余天。急诊入院时间：2024年5月2日21:25。

现病史

患者在20年前开始出现咳嗽、咳痰，多在冬春季节或受凉感冒后发作加重，咳嗽为阵发性，多为白色泡沫样痰，晨起明显，伴有活动时胸闷气喘。1年前因支气管扩张大咯血就诊于我科RICU，保守治疗后好转。后分别于2023年7月、2024年4月再次因闷喘加重就诊于我科，完善检查，诊断“支气管扩张伴感染、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病伴急性加重、心功能不全”。治疗好转后长期应用茚达特罗格隆溴铵吸入粉剂改善肺功能，长期家庭氧疗及无创呼吸机交替使用。患者10天前出现胸闷、气喘加重，咳嗽、咳黄痰，有发热，体温最高38.2℃，有双下肢水肿，夜间不能平卧，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，当地诊所输液治疗无好转，自行来我院，途中突发呼吸困难加重，张口呼吸，后出现意识不清，就诊于我院急诊科，急诊血气分析：pH 7.094，PaCO2 86.0 mmHg，PaO2 34.3 mmHg，Lac 12.3 mmol/L；急诊BNP 2287.70 pg/ml。立即予气管插管辅助通气、镇静、抗炎、告病重等对症处理，拟“急性呼吸衰竭、肺性脑病”收入我科。

既往史

高血压病史10年，最高血压达180/？mmHg，近1年血压正常，已自行停药；11年前于外院行甲状腺癌手术。

入院查体

T 36.9℃，P 75次/min，R 15次/min，BP 85/60 mmHg，卧床。查体：镇静中，气管插管接有创呼吸机，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射迟钝，两肺呼吸音低，两肺可闻及干/湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，四肢刺激反应差，双下肢不肿。

辅助检查

患者入科后继续经口接有创呼吸机治疗，PC模式，PC 23 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，氧浓度60%。血气分析：pH 7.269，PaCO2 76.2 mmHg，PaO2 105 mmHg，Lac 2.7 mmol/L。RASS评分-2分。

生化：总胆红素92 μmol/L，结合胆红素8.3 μmol/L，白蛋白36.8 g/L，尿素氮10.1 mmol/L，肌酐82.1 μmol/L，尿酸554 μmol/L，余无明显异常。

感染指标：CRP 71.01 mg/L，WBC 13.65×109/L，PCT 11.12 ng/ml。

凝血功能：PT 20.6 s，INR 1.74，APTT 46.2 s，FDP 14.3 μg/ml，D-二聚体4.33 mg/L。

心功能：cTnI 0.114 ng/ml，NT-proBNP 20100 pg/ml。

胸部CT：两下肺支气管扩张明显，左下肺大量痰液堵塞（图1）。

图1 患者入院后胸部CT

5月3日晨起血气分析：pH 7.528，PaCO2 43.6 mmHg，PaO2 113 mmHg，Lac 1.4 mmol/L。

监护：心率61次/min，血压113/63 mmHg，氧饱和度97%，去甲肾上腺素泵入，24小时入量1170 ml，出量1500 ml。

5月4日胸片示：双肺透亮度低，两下肺为甚（图2）。

图2 患者入科后胸片（2024-05-04）

初步诊断

肺性脑病，脓毒性休克，Ⅱ型呼吸衰竭，支气管扩张伴感染；
急性心力衰竭，高血压；
高胆红素血症，电解质紊乱，凝血功能障碍，肾功能异常；
甲状腺癌术后。

二

治疗经过

抗感染治疗及呼吸支持

患者上次住院药敏结果（2024-04-05）：铜绿假单胞菌（图3）。予比阿培南+阿米卡星治疗。

图3 患者上次住院药敏结果(2024-04-05)

治疗4天后复查相关指标：①感染指标：CRP 16.98 mg/L，WBC 8.46×109/L，PCT 2.55 ng/ml。IL-6 10.40 pg/ml，血清淀粉样蛋白A（SAA）226.10 mg/L。②凝血功能：PT 14 s，INR 1.06，APTT 32.9 s，TT 23.9 s，FDP 5.48 μg/ml，D-二聚体1.28 mg/L。③生化：总胆红素22.3 μmol/L，结合胆红素1.0 μmol/L，白蛋白27.4 g/L，尿素氮8.5 mmol/L，肌酐60.2 μmol/L，尿酸129.8 μmol/L。④NT-proBNP 885 pg/ml。

降阶梯使用抗生素：停用比阿培南，改为哌拉西林钠他唑巴坦+左氧氟沙星。

停用镇静后现患者神志清楚，氧浓度为40%，血氧饱和度为92%～95%，调整呼吸机模式为PSV模式，氧浓度30%，PEEP 5 cmH2O，PC 11 cmH2O；患者潮气量350～500 ml，观察半小时，患者无明显躁动，血压、心率未见明显升高，考虑有拔管指征。2024年5月6日撤机拔管序贯无创呼吸机。

5月7日下午，无创呼吸机参数：氧浓度60%，潮气量300～500 ml，IPAP 16 cmH2O，EPAP 6 cmH2O。复查血气分析：pH 7.478，PaCO267.0 mmHg，PaO293.2 mmHg，氧饱和度98%。当日17:30，患者心率190～200次/分，血压73/54 mmHg，听诊湿啰音，无发热，完善心电图检查，提示室上性心动过速、广泛导联ST段改变。予5% GS 20 ml+胺碘酮1支静脉推注（＞5 min）转复治疗，后以5% GS 46 ml+胺碘酮2支静脉泵入（10 ml/h），恢复正常心脏节律。

再次气管插管

5月8日凌晨3:00，患者出现意识障碍，不能对答及配合查体，口角咬伤，鲜红色血液流出，双眼向右侧凝视，四肢抽动，且右侧肢体抽搐强直明显，期间有缓解，意识仍不清，反复肢体抽搐，考虑癫痫持续状态。监护示心率120～130次/分，血氧饱和度96%（无创呼吸机应用，吸氧5 L/min），血压190/103 mmHg。血气分析提示pH 7.178，PaCO2 117 mmHg，PaO2 94.6 mmHg，Lac 3.1 mmol/L。再次行气管插管有创通气。急诊完善头颅CT未见出血，考虑癫痫持续状态。

5月8日晨交班：患者镇静、镇痛状态，经口气管插管接有创通气，去甲肾上腺素维持血压，呼吸机压力控制模式，氧浓度45%，PEEP 5 cmH2O，呼吸频率18次/min，PC 16 cmH2O。心电监护示：脉搏75次/min，呼吸18次/min，血氧饱和度94%，血压93/59 mmHg。晨起血气分析：pH 7.412，PaO2 71.1 mmHg，PaCO2 75.4 mmHg，Lac 1.7 mmol/L。复查床旁胸片示：两肺透亮度较前明显好转，尤其是双下肺（图4）。

图4 患者床旁胸片（2024-05-08）

感染指标较前升高

复查：①感染指标：WBC 24.01×109/L，NEU% 89.2%，CRP 60.94 mg/L，IL-6 310.7 pg/ml，SAA＞300 mg/L。②心功能：NT-proBNP 8440 pg/ml，CK-MB 31.5 U/L，cTnI 0.526 ng/ml。

5月9日和10日分别送检两次痰培养，结果提示多重耐药鲍曼不动杆菌（图5）。考虑呼吸机相关肺炎可能。

图5 5月9日和10日两次痰培养结果

5月11日复查胸片示两下肺感染加重(图6)。

图6 复查胸片（2024-05-11）

5月12日复查：①感染指标：WBC 11.96×109/L，NEU% 84.6%，CRP＞200 mg/L，PCT 5.5 ng/ml，IL-6 320.1 pg/ml，SAA＞300 mg/L。②凝血功能：PT 14 s，INR 1.06，APTT 32.9 s，TT 23.9 s，FDP 5.48 μg/ml，D-二聚体1.28 mg/L。③生化：总胆红素98.1 μmol/L，结合胆红素13.1 μmol/L，ALT 40.4 U/L，AST 49.7 U/L。④NT-proBNP 885 pg/ml。

升级抗感染治疗

5月12日停用哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星，改为多黏菌素E甲磺酸钠150 mg q12h联合头孢哌酮舒巴坦，联合多黏菌素E甲磺酸钠75 mg q12h雾化吸入。经过治疗，患者感染指标逐明显下降，心功能指标有好转（图7）。

图7 患者感染及心功能相关指标变化情况

再次脱机拔管

患者治疗期间反复发作性室上性心动过速；胺碘酮静脉应用后予胺碘酮口服。

5月20日脱机后序贯无创呼吸机辅助呼吸，ST模式，IPAP 15 cmH2O，EPAP 5 cmH2O，氧浓度40%，即时心电监护示：心率69次/min，氧饱和度96%，血压135/63 mmHg，呼吸17次/min。复查血气：pH 7.388，PaO2 87.6 mmHg，PaCO2 66.1 mmHg，Lac 1.5 mmol/L。转普通病房，出院前予呼吸功能锻炼及床旁康复。

患者于5月28日出院，长期家庭氧疗及无创呼吸机治疗。

作者介绍

江庆

阜阳市人民医院呼吸与危重症医学科，副主任医师，硕士，在职博士，安徽省全科医学会呼吸专委会委员，阜阳市医学会呼吸病学分会委员兼秘书、青年委员会委员兼秘书，阜阳市医学会结核病学分会委员，主持校级课题一项，中日友好医院呼吸科RICU进修，上海市胸科医院肿瘤科进修。

本文根据“呼吸危重症菁英秀”第八十三期专题视频整理，感谢江庆医师予以审核。

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