流感病毒肺炎

流感病毒肺炎是由流感病毒侵犯下呼吸道而引起的肺部感染性疾病，可由病毒本身直接侵犯引起，或由继发细菌感染而发生，病情进展迅速者病死率较高。如何早期识别和有效治疗，降低患者死亡率，是临床医生关注的焦点。

病毒性肺炎流行病学：①全球每年2亿病毒性肺炎，儿童约占1亿；②在儿童患者中，最常分离出的病毒包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、博卡病毒、副流感病毒等；③1/3儿童病毒性肺炎合并细菌感染；④成人1/3社区获得性肺炎为病毒性肺炎，最常见为流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒等；⑤腺病毒不常见，但病情较重，病死率高，可出现支气管扩张，细支气管闭塞，常合并结膜炎、咽喉炎、白细胞水平升高等；⑥血液系统疾病患者接受干细胞治疗后易出现RSV、CMV感染。危险因素：①年龄＞65岁；②2岁以下儿童；③群体居住；④在医院或护理院工作；⑤吸烟；⑥有慢性心肺免疫系统疾病；⑦肿瘤或HIV等免疫缺陷；⑧最近曾发生病毒感染。

重症肺炎是社区获得性肺炎的重症形式，原则上医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）不属于此系列。PSI和CURB-65是最常用的评判疾病危重程度和病死率的评分。中国2016社区获得性肺炎指南给出了重症肺炎的主要诊断标准和次要诊断标准，可据此进行早期识别。

抗病毒治疗：①流感病毒：奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦、中医中药；②RSV：利巴韦林用于儿童或免疫抑制宿主（静脉、雾化），RSV特异性免疫球蛋白；③HMPV：口服，雾化，静脉利巴韦林或免疫球蛋白；④腺病毒：西多福韦，brincidofovir；⑤SARS，MERS：支持治疗；⑥CMV：更昔洛韦；⑦水痘-带状疱疹病毒：高剂量阿昔洛韦；⑧新冠病毒：中药、康复者血清、中和抗体，疫苗。

流感是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，流感病毒根据核蛋白和基质蛋白不同分为甲、乙、丙、丁四型；每年，季节性流感影响5%～15%的人群，每10～20年会发生一次流感大流行。

20%的重症流感患者继发细菌感染，肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌。流感合并细菌感染的常见病理表现为细支气管和肺泡中出现中性粒细胞浸润，肺泡内水肿和出血，水肿液和巨噬细胞中可见大量细菌。经验性使用奥司他韦、住院前使用抗生素可以降低流感合并细菌感染的发生风险。

重症流感合并细菌感染影响患者的临床转归。2009年流感（H1N1）时，1/4的重症流感或死亡病例继发细菌感染。细菌感染与患者临床转归、住ICU有关。儿童、轻症患者继发细菌感染发生率低。

细菌感染是重症流感的严重并发症之一，合并细菌感染是重症流感患者死亡的独立危险因素；早期预警细菌感染要关注一些临床特点，如脓性痰、胸痛、血常规检查和胸部影像学表现等，及时进行抗感染治疗有助于改善患者预后。

不同研究对流感相关侵袭性肺曲霉病发生率的报道存在差异，原因包括基础疾病、是否为重症流感、糖皮质激素暴露、环境因素（包括曲霉暴露）、对侵袭性肺曲霉病的诊断意识等，其他因素还包括流感疫苗接种率、流感抗病毒治疗策略差异等。
重症流感患者侵袭性肺曲霉病发病率和死亡率均较高，约1/4的患者发生气道侵袭性肺曲霉病，常常漏诊，面临更高的死亡率。合并流感可使非免疫缺陷患者罹患侵袭性肺曲霉病的风险由5%增加至14%。流感合并侵袭性肺曲霉病的机制为病毒导致气道上皮细胞的损伤和清除能力减弱。

患者入住ICU前接受糖皮质激素治疗是重症流感合并侵袭性肺曲霉病的独立危险因素之一；影像学检查存在限制，且缺乏特异性。支气管肺泡灌洗液GM试验和PCR方法具有高诊断价值。重症流感合并侵袭性肺曲霉病患者需要更早治疗，以带来潜在的生存获益。伏立康唑是侵袭性肺曲霉病的一线治疗药物，需要给予浓度监测和治疗剂量调整。

重症流感实验室检查发现患者存在明显的淋巴细胞减少，CK、LDH水平增高情况，部分患者出现转氨酶和肌酐水平增高。重症流感常累及多脏器，甚至出现多器官功能不全，且患者常合并继发或混合感染。重症流感致死性合并症可能的机制包括两方面：①免疫反应过强引起炎症因子风暴，进而导致多器官功能衰竭和多器官功能障碍综合征；②低淋巴细胞血症导致患者免疫功能低下，从而引起合并或继发感染。此种机制也为临床治疗带来困惑，是否加用糖皮质激素或免疫抑制剂？过度的炎症反应与低淋巴细胞血症之间究竟有何关系？

重症流感可导致炎症因子风暴，进而引起多器官功能衰竭和多器官功能障碍综合征，此时抑制炎症因子风暴，可能有助于减轻脏器功能的损伤。此外，过强的炎症反应，可以通过干扰淋巴细胞代谢，诱导淋巴细胞凋亡，导致宿主发生低淋巴细胞血症，在分析患者低淋巴细胞血症原因时，应注意此类患者的炎症反应是正常还是过度激活，从而合理把握糖皮质激素和靶向细胞因子抑制剂的使用时机。个体化识别免疫状态对把握治疗措施至关重要，能否通过动态监测细胞因子、淋巴细胞亚群来反映患者的免疫状态，期待能寻找到此类生物标志物，为重症流感的免疫调节治疗提供一定的依据。

建立完善、准确、快速的病原学诊断是有效防治呼吸道感染疾病的重要环节，是病例救治和疫情处置的重要支撑。

发热伴呼吸道症状的临床处理路径如下图所示。

发热门诊需要即时病原学检测，即时分子诊断技术的准确率和灵敏度高，耗时短，操作简单，不需要实验室条件，适合重大传染性疾病的病原学检测。一项前瞻性研究提示Xpert流感检测试剂将急诊患者平均等待时间缩短了9.1小时，并将住院患者平均隔离时间缩短了23.7小时。在发热门诊，需要一手抓防控，一手抓重症患者的救治分流。凭借胶体金、即时POCT、荧光PCR、血培养等技术完成快速病原学诊断。

做好疫情常态化下的呼吸道传染病的防控。