呼吸支持技术大辩论：ICU中保守性氧疗是否应该常规实施？

正方

中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科 罗红:YES!

氧疗是危重症患者的最主要治疗手段之一。ICU中的重症患者常合并氧气供应的障碍，增加FiO2或应用机械通气以维持正常的PaO2及Sa02是临床医师的常用方法，这往往容易引起高氧血症。高氧血症的现象国内外均普遍存在，很多ICU患者仍长时间暴露在高FiO2和高氧血症下，经常会出现100%血氧的现象。这一现象是医源性的，可以被控制和避免。但调查结果显示，88％的高氧血症事件发生时，并没有对吸氧浓度进行调整，说明医务人员对高氧血症概念不清，危害认识不足，没有纠正高氧血症的意愿和行动。

氧疗是把双刃剑，过度氧疗往往是有害的，普遍认为呼吸系统或血液中高浓度氧的主要损伤机制是发生氧化应激反应和炎症反应，可损伤气道和肺实质，增加呼吸系统感染的机会，严重者会发生急性肺损伤和ARDS，并可造成多系统损伤，包括心脑血管和肝肾等多个系统和器官。同时高氧血症还会减少心搏出量、增强心脑血管的收缩，降低对组织的血液灌注。然而，需要重视的是这种损害发生在ICU危重症患者中常常是致命的。

为了规避高氧血症可能造成的伤害，有学者提出应对ICU患者进行“保守性氧疗”。近期美国医学杂志（JAMA）发表了一篇关于评价保守性氧疗方案能否改善ICU患者临床预后的文章，结果显示在ICU危重症患者中，与传统氧疗相比，保守氧疗方案能够降低ICU病死率。一项回顾性研究资料表明动脉氧分压与死亡率呈U型关系，即过低或过高的动脉氧分压患者死亡率均显著升高，只有适度的动脉氧分压时患者死亡率最低。因此，保守性氧疗应该是ICU患者治疗的选择，既能避免低氧，又能避免高氧。但“保守”的氧疗具体为多少，现在还无统一定论，还需更多大样本的多中心研究来评价和规范这一方案。

近年来，虽然我国越来越多的医务人员认识到高氧的危害性及规范氧疗的重要性，但是国内该领域研究指导几乎为空白。因此，迫切的需要相关组织和部门尽快制定可行的氧疗指南和临床路径，指导临床程序化的进行目标氧疗。

反方

苏州大学附属第一医院 郭强：NO!

新的科学理念的提出需要临床实践来检验。“ICU中保守性氧疗”概念亦是如此，其有效性、安全性和实用性如何？

ICU患者维持目标氧饱和度和氧分压在生理界值范围内（ICU中保守性氧疗）是否较常规氧疗更有益？迄今第一项RCT研究是Girardis等在《JAMA》（2016）中发表的一项单中心研究。结果发现保守氧疗组（ICU SPO₂ 目标--94%-98%）较常规氧疗组病死率下降8.6%。PaO₂>107 mmHg增加了ICU住院时间和病死率。

即使在吸氧浓度30-40%时，高氧血症仍然存在于88%的患者，澳大利亚学者研究（Journal of Critical Care (2013)28, 647–654 ）发现，在51例机械通气长达358天的患者中，50%患者存在高氧血症（PaO₂>120mmHg），4%患者存在严重高氧血症（PaO₂>202.5mmHg）。病理生理数据亦表明，高水平吸氧可引起超氧化物和自由基形成介导的肺受损等。PROXI trial（JAMA.2009）发现常规氧疗增加了长期住院的腹部手术患者的病死率；AVOID trial（Circulation. 2015）亦发现吸氧浓度偏高增加了心梗患者的心肌损害程度。但是，高氧血症和预后的直接因果关系，以及这些研究是否完全排除其他合并因素的干扰值得商榷。

Girardis等在JAMA上的研究期许获得严格的、合乎生理的保守性氧疗的实施方案和疗效评价结果。但是，和心肺复苏（CPR）不用肾上腺素，用安慰剂的研究一样，由于纳入患者困难，不得不终止。尽管研究者还希望设计出更大的多中心研究，但是ICU患者的复杂性、个体化和氧疗影响因素的多重影响性给下一步研究设计带来了挑战。

重症患者的目标导向治疗和集束化治疗是ICU临床管理的两大构成体系。ICU患者的目标氧饱和度和氧分压较早期目标液体复苏（EGDT）等具有更困难的实施难度，因此，Oxygen-ICU研究初始计划的样本量为660例患者，但在纳入480例患者后因纳入困难导致研究提早终止。氧饱和度和氧分压临床不完全匹配，导致医生更信赖氧分压，但是，频繁获取动脉血标本带来的损伤、疼痛和感染也影响了临床的实际运用；我们期待更无创、实时的监测手段也许是目标保守性氧疗的载体。

寻求更好的实施方案或者制定更宽泛的目标氧饱和度和氧分压或许是“ICU中保守性氧疗”概念最终落实到诊疗规范中的路径。