机械通气撤离：理论和实践

1. 想撤不能撤

在欧洲，根据撤机难度将撤机分为了简单撤机、困难撤机和延迟撤机。简单撤机是指首次撤机尝试（自主呼吸试验，SBT）即能成功撤离呼吸机；困难撤机是首次撤机失败，但在3次撤机尝试或首次撤机7天内成功撤机；延迟撤机则是3次撤机尝试失败或首次SBT后需要7天以上时间。研究发现，困难脱机的发生率为26%～39%，延迟脱机的发生率为6%～14%。因此，“想和呼吸机说分开有时真不容易”。

2. 撤机和拔管失败率高

有时花了九牛二虎之力才撤掉了呼吸机，结果患者很快出现呼吸衰竭，需要重新再次插管。国外研究报道12%～14%计划性拔管患者在拔管后48～72 h内需要再插管，国内撤机失败率可能更高。而撤机失败的原因可能是多方面的，具有以下情况的患者撤机失败风险相对较高：咳嗽力度弱、频繁吸痰、浅快呼吸指数>58、拔管前24 h期间存在液体正平衡、初始插管的原因为肺炎、年龄≥65岁、有严重慢性心血管系统或呼吸系统疾病。

3. “你们不给我拔，我就自己来”

不论是医生、护士还是呼吸治疗师，ICU内最担心发生的事件之一就是气管插管意外拔出。尽管我们会向患者宣教、会约束、会使用各种镇痛镇静药物……但气管插管毕竟是一种侵入性且难以耐受的治疗措施，因此机械通气过程中气管插管意外拔出不足为奇，发生率为3%～12%。但在意外拔管发生后，我们却发现大约50%的患者并不需要重新插管，说明对于这些患者来说，撤机决策不够及时。

规范化的撤机流程可以帮助医务人员更准确地识别哪些患者适合撤机并提高撤机成功率。

ACCP/AARC/SCCM撤机指南的主要内容包括：

（1）时机：机械通气的原因袪除后应开始进行撤机筛查试验，评估哪些患者应开始撤机。

（2）方法：建议将SBT作为常规撤机方法。常见的SBT方法包括：T管（如图）、5 cmH₂O的CPAP和低水平PSV（5～8 cmH₂O）。与SIMV和PSV逐渐降低呼吸支持相比，SBT可显著提高撤机效率。

（3）拔管前评估：对通过SBT的患者应评估气道开放程度和保护能力。临床建议使用气囊漏气试验（CLT）对上气道通畅程度进行评估，漏气量＜110 ml或15%相对值作为CLT阳性标准。CLT阳性患者拔管后出现上气道阻塞的风险显著增加，但应避免医源性因素导致假阳性的可能性。而CLT阴性的患者，还应该通过GCS评分、咳嗽能力和分泌物评价患者的气道保护能力。

在再次撤机尝试前，应识别并处理这些因素。引起反复撤机失败的原因常可分为5大类：呼吸、心脏、呼吸回路、代谢和心理。

（1）呼吸：在呼吸过程中，需要评估呼吸能力和呼吸负荷。当呼吸能力下降、负荷增加且呼吸能力低于呼吸负荷时，患者将出现呼吸衰竭。而经过临床治疗后，呼吸能力改善、呼吸负荷降低且呼吸能力大于呼吸负荷时，才能成功撤离呼吸机。因此，对于撤机困难的患者，应充分评估患者的呼吸能力和呼吸负荷。

（2）心脏：在SBT过程中，由于自主呼吸做功增加，心肌需求也相应增加，可导致易感患者出现心肌缺血，并可使有基础心功能不全的患者出现肺水肿。心肌缺血和/或肺水肿又会进一步增加呼吸做功，形成恶性循环。

（3）呼吸回路：呼吸回路可增加气道阻力、通气死腔，并最终导致SBT失败。在成人撤机患者中，人工气道导管型号＜7#、使用金属螺纹导管、使用人工鼻和延长管时，应尤其注意排查。下图为不同人工气道导管型号时，流量和相应气道阻力之间的关系。

（4）代谢：营养不良通常不是撤机困难的唯一因素。但危重疾病引起的蛋白质分解代谢可导致呼吸肌质量、力量及耐力下降，可能进一步增加脱机难度。

（5）心理：心理问题，如抑郁、焦虑、谵妄、疼痛，可显著阻碍成功脱机。而研究发现，大约40%的长期机械通气患者存在抑郁状态。当患者存在导致撤机困难的心理问题时，应积极专科会诊并及时干预，包括药物治疗、良好的沟通和宣教、充足的睡眠和舒适的环境等。

在识别并处理了上述因素后，患者可再次尝试撤机。在撤机前，建议患者选择舒适的体位并清理气道内分泌物以降低额外的负荷。撤机方法仍然首选SBT，但由于PEEP对心力衰竭有治疗作用，怀疑心功能不全的患者建议PEEP水平尽量低或使用T管法。此外，延长SBT时间可提高对呼吸耐力的评估。对于不能耐受SBT的患者，一方面应避免过度疲劳，另一方面也需要警惕呼吸机过度支持会进一步加重呼吸肌废用性萎缩，可使用SIMV或PSV逐步降低呼吸支持。此外，NAVA、PAV+、序贯撤机、气管切开、语音阀和其他呼吸康复措施可能具有改善患者撤机的作用。

最后需要注意，即使严格遵循撤机指南和撤机流程，仍然有一部分患者难以撤离呼吸机，需要长期保留人工气道和呼吸支持。