无创通气促进有创机械通气的撤机

1. 理论基础

有创呼吸机的使用为大量呼吸衰竭患者治疗各种引起呼吸衰竭的原发病赢得了时间，当患者呼吸衰竭纠正以后，撤机便是主要任务。但是，什么时候患者能成功撤离有创机械通气，对于临床医师来说却较难把握。如果患者没有达到成功撤离有创机械通气的标准而过早地拔出人工气道撤离有创机械通气，就会导致大量患者面临再次插管接受有创机械通气的风险。而再次插管的患者中，呼吸机相关性肺炎的发生率、ICU病死率、机械通气时间、住院时间都将显著增加。如果患者达到撤离有创机械通气的标准而没有及时地拔出人工气道撤离有创机械通气，又会不必要地延长机械通气使用时间。而且呼吸机使用时间越长，患者发生呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肌肉萎缩也就越严重^[1,2]。所以找到提前撤机和延迟撤机的平衡点至关重要。目前国内外通用的评估方法是自主呼吸试验，以评估患者自主呼吸能力是否恢复，是否可以撤离有创机械通气。其实施包括两部分，每日筛查和自主呼吸试验。即每天对所有的有创机械通气患者进行筛查，以发现潜在的可以撤机的患者。当患者通过每日筛查以后，就进行自主呼吸试验。一般来说，通过自主呼吸试验后，就可以停机拔管。

有创机械通气与无创机械通气同属于正压通气，其区别在于是否需要建立人工气道进行通气。有创机械通气需要建立人工气道，并打上气囊后才能实施正压通气。这类患者上气道的温化、湿化、免疫防御功能基本上完全丧失，而且由于封闭的气囊上方大量分泌物的聚集成为感染的重要来源。再者，气囊的压迫常导致气道黏膜充血水肿，甚至坏死，出现气管-食管瘘。在有创通气过程中，患者因上呼吸道绕道，暂时不能进行语言交流，给整个治疗带来诸多不便。而无创通气保留了患者上气道防御功能、温湿化功能、语言交流功能、吞咽功能等，故能较好地避免有创通气的诸多缺点。但是，无创通气并不能完全代替有创通气治疗，其呼吸支持强度比有创通气要低，患者在严重呼吸衰竭阶段是不适合使用的。当引起呼吸衰竭的原发病被控制以后，而患者的呼吸肌力、耐力尚未恢复时，无创机械通气便有用武之地了。

2. 以肺部感染控制窗作为从有创到无创的切换点

我国学者提出在慢阻肺急性加重（AECOPD）有创机械通气的患者中，当患者出现肺部感染控制窗时即拔出气管导管而序贯无创通气^[3-5]。此法可以缩短患者的机械通气时间和住ICU时间，降低呼吸机相关并发症尤其是呼吸机相关性肺炎的发生率。AECOPD的主要原因是肺部感染，以肺部感染控制窗作为有创通气到无创通气的切换点恰好符合患者的病理生理，此时患者感染已经控制，无需强有力的有创机械通气支持。但患者呼吸肌力、耐力尚未恢复，故需要无创通气予以过度。此法虽好，但临床医务工作者却较难把握感染控制窗的时机。

肺部感染控制窗大多出现在有创机械通气5～7天左右，可以通过以下几项标准进行判断：①体温＜38℃；②白细胞总数＜10×10⁹/L或与之前相比下降2×10⁹/L；③痰量减少、变白、变稀薄；④胸部X线片或胸部CT较之前有所吸收。当患者出现肺部感染控制窗时，并不意味着一定能拔管序贯无创通气。此时，还需要考虑患者是否满足无创通气的基本要求。具体参数包括患者咳嗽能力尚可、气道分泌物不多、意识清楚等。

3. 一次或多次自主呼吸试验失败作为从有创到无创的切换点

Nava等^[6]和Girault等^[7]提出，在慢性呼吸衰竭气管插管患者中，当患者通过每日撤机筛查试验，但30～120 min的自主呼吸试验失败时，在此时拔出人工气道而立即使用无创通气，可以显著缩短患者的机械通气时间和住ICU时间。但在Trevisan等^[8]的研究中，慢性呼吸衰竭患者的比例为35%，仍以一次自主呼吸试验失败作为有创到无创通气的切换点，并不能缩短患者的机械通气时间和住ICU时间，但可以降低呼吸机相关性肺炎的发生率。Ferrer等^[9]提出，当患者连续3次的自主呼吸试验都失败，在第3次自主呼吸试验失败后就拔出患者的人工气道而立即用无创通气，可以显著缩短患者的机械通气时间和住ICU时间，降低气管切开的概率，增加患者ICU内生存率。但此研究的慢性呼吸衰竭患者占比为44%。

以自主呼吸试验失败作为从有创到无创的切换点，主要集中在慢性呼吸衰竭患者中，尤其是在COPD患者中应用较多。这些患者都是通过每日的撤机筛查试验，说明患者引起呼吸衰竭的原发病已经控制，而只是自主呼吸试验未通过，患者的呼吸肌力和耐力尚不足以维持没有支持下的自主呼吸。故在此时拔出人工气道而立即使用无创通气，较好地把握疾病转归的生理是合理的，也是可行的。现有的循证医学证据表明，在慢性呼吸衰竭患者中拔管后立即用无创通气可以缩短机械通气时间和呼吸机相关并发症，为A级推荐^[10-12]。

4. 在Ⅰ型呼吸衰竭中，尝试使用无创通气促进有创机械通气撤机

2012年Vaschetto等^[13]首次报道在Ⅰ型呼衰竭气管插管患者中采用无创机械通气促进有创机械通气的撤机，以减少患者机械通气使用时间的探索性研究。当患者达到以下条件时就可以拔管后序贯无创通气。①有创机械通气使用时间超过48小时；②患者采用自主呼吸模式（PSV模式），且总的气道支持压力＜25 cmH₂O（PEEP+PSV≤25 cmH₂O）；③FiO₂≤0.6的情况下PaO₂/FiO₂在200～300 mmHg之间；④pH≥7.35，PaCO₂≤50 mmHg；⑤体温＜38.5℃；⑥改良的GCS评分为11分（语言项默认为1分）；⑦患者有自主咳嗽能力且每小时吸痰次数小于2次；⑧患者血流动力学稳定，休克已纠正；⑨患者无严重心律失常或心肌梗死；⑩患者不存在2种以上器官功能衰竭。当达到上述条件后就可以拔管序贯无创通气，此研究得出提前拔管序贯无创机械通气可以缩短患者的有创机械通气时间，亦可缩短总的机械通气时间【虽没达到统计学差异（P=0.13），但临床意义较大】。

随后，该团队开展了大规模的多中心临床研究，进一步证实低氧性呼吸衰竭患者提前拔管使用无创通气撤机可以减少镇静剂的使用、缩短有创通气时间和住ICU时间^[14]。进一步的meta分析也提示Ⅰ型呼吸衰竭患者使用序贯无创通气还可降低呼吸机相关性肺炎的发生率^[15]。所以无创通气辅助机械通气撤机可以用于Ⅰ型呼吸衰竭患者。

综上所述，无创通气辅助有创通气撤机在COPD等慢性呼吸衰竭急性加重患者中应用较为成熟，从有创通气到无创通气的切换点可以是肺部感染控制窗，也可以是在自主呼吸试验失败时。但对于低氧性呼吸衰竭患者应用需谨慎，现有的证据主要来自具有丰富无创机械通气经验的ICU。如果国内部分ICU的无创机械通气使用经验不足，不建议盲目使用。

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