无创通气模式与参数设置

无创通气有专门模式。无创通气与有创通气模式的对应关系如下表所示。

当我们掌握了不同的变量，再对变量进行不同的组合，就得到了不同的机械呼吸类型。例如触发变量，常见有时间触发和自主触发，自主触发又包括压力触发和流量触发；控制通常有容量控制、压力控制、适应性控制及混合控制；限制变量包括潮气量、吸气压力、目标潮气量；切换包括时间切换和流量切换。每种类型的机械呼吸都代表了这些变量的独特组合。在这5个变量中，呼气末正压（PEEP）在每个呼吸类型中都是固定的。另外，控制变量和限制变量之间是一一对应的，容量控制对应潮气量，压力控制对应吸气压力。所以，我们只需要考虑3个变量即可。

（2）压力辅助控制模式（P-A/C模式）：压力辅助控制模式，其包含的呼吸类型在压力控制呼吸的基础上增加了压力辅助呼吸，区别就是其可允许患者触发。因此在实际工作中，如果患者有自主呼吸，就由患者来触发呼吸机送气；如果患者在一段时间内没有自主呼吸，就由机器给患者进行一次强制通气。需要注意的是，无论一次呼吸是否由患者触发，它都是由时间切换的，这与有创呼吸机上的P-A/C模式类似，此时的IPAP相当于有创呼吸机上的PEEP+PC值。P-A/C模式的参数包括氧浓度、吸气正压、呼吸频率、吸气时间、呼气压力、上升时间、吸气触发（允许患者触发）。

（3）S模式：S模式涉及的机械呼吸类型也只有一种，即压力支持呼吸，其触发和切换都是由患者自主决定，这与有创呼吸机上的PSV模式几乎一致，S模式中的IPAP相当于有创呼吸机上的PEEP+PS值。为了保证安全，S模式设置的参数较多，包括氧浓度、支持压力、呼气压力、上升时间、压力释放、备用通气压力、备用呼吸频率、吸气时间、吸气触发、呼气触发。

（4）CPAP模式：我们可以将CPAP模式理解为支持压力为零的S模式，或者是IPAP与EPAP相等的S模式。因此，CPAP模式的呼吸类型也可以认为是压力支持呼吸，但设置参数要去掉吸气触发相关参数、呼气触发相关参数及控制相关参数，故CPAP模式的设置参数包括氧浓度、持续气道正压、压力释放、备用通气压力、备用呼吸频率、吸气时间。

（5）S/T模式：当我们将S模式与T模式组合后就可以得到S/T模式，其包括了压力支持呼吸和压力控制呼吸两种呼吸类型，在这种模式下，既允许患者触发和切换，也允许机器触发和切换。但需要注意的是，触发和切换方式是相互关联的，这与P-A/C模式有所不同。如果一次呼吸是患者触发，那么必然是流量切换；如果是时间触发，则必然是时间切换。因此，当患者的呼吸频率大于设置的呼吸频率时，设置的呼吸频率和吸气时间没有任何作用。只有当患者的呼吸频率小于设置的呼吸频率，才会出现机控通气，设置的吸气时间才会发挥作用。S/T模式是在T模式参数基础上加上自主触发和流量切换，其设置参数包括氧浓度、吸气正压、呼吸频率、吸气时间、呼气压力、上升时间、吸气触发、呼气触发。

（6）VAPS模式：即容量保证压力支持通气模式，其呼吸类型包括适应性支持呼吸和适应性控制呼吸。其与S/T模式的工作原理一致，只不过是在S/T模式参数基础上将吸气压力变为潮气量，增加最大和最小压力限制。相当于设定了一个目标潮气量，但仍以定压的方式送气，呼吸机根据监测到的前次呼吸的潮气量调节下次呼吸的送气压力，最终使监测潮气量尽可能接近目标潮气量。本质上来讲，VAPS模式还是一种压力型通气方式，只不过其压力值是由呼吸机自动调节的。VAPS模式的设置参数包括：氧浓度、潮气量、呼吸频率、吸气时间、呼气压力、上升时间、最小压力、最大压力、吸气触发、呼气触发。其中，最小压力和最大压力能够防止压力过高或过低对患者造成的不良后果。

按照基本的变量，我们可以将无创通气参数分为触发参数、限制/控制参数、切换参数、基线参数、氧合参数和次要参数。

（1）呼吸频率：触发可以是患者触发，也可以是时间触发，而时间触发的频率由设置的呼吸频率来决定。呼吸频率一般设置为12~20次/分，根据患者情况调节，与潮气量配合，保证一定的分钟通气量。对于自主呼吸较好的无创通气患者，设置的后备呼吸频率可低于患者的呼吸频率，保证基本的通气安全即可。对于一些特殊人群，例如慢阻肺患者，其一般是深慢呼吸，我们可以将呼吸频率设置得慢一些；对通气需求较高的患者，可以将呼吸频率设置得快一些。呼吸循环时间（breath cycle time，BCT）是机械呼吸的持续时间，是用60除以设置的呼吸频率。例如，设置呼吸频率为12次/分，呼吸循环时间为5秒，即5秒后如果患者没有出现自主呼吸，机器会为患者进行一次强制送气。

（2）吸气触发：由于无创呼吸机并不是一个密闭的回路，压力触发无法精确监测，因此通常采用流量触发，并使用计算机辅助技术。一些呼吸机中有EasySync同步增强技术或者自动跟踪（Auto-Trak）灵敏度技术，这些技术可以根据波形特征实时监测患者吸气努力特征并触发吸气，降低触发延迟和触发做功，减少无效触发和误触发。

在限制/控制参数中最重要的是IPAP或PS，其作用是形成肺泡内外的压力差，从而使肺充气，其值的大小直接决定潮气量的大小。为了患者更好地适应，一般会从较低值开始，如6~8 cmH2O，保证ΔP在2~4 cmH2O，患者适应后再逐渐上调，直至潮气量为4~6 ml/kg PBW或呼吸窘迫、血气结果等改善。正常人食道开放压约为25 cmH2O，因此我们能够使用的IPAP最高为20~30 cmH2O，如果仍然无法获得良好的通气效果，需要考虑进一步的呼吸支持手段。压力过高，可能会导致很多问题，如大量漏气、压疮、湿化困难、眼部刺激、呼气受限、不舒适、食道开放等。

切换包括时间切换和流量切换。

（1）吸气时间：用于实现时间切换，一般设置为0.8～1.4秒，实际操作应根据患者情况决定。一般需要使流量-时间曲线上吸气相流量恰好归零，切换过早或过晚均会产生不良影响。

（2）呼气触发：与吸气触发类似，其实质是流量切换，同时结合EasySync同步增强技术或者自动跟踪（Auto-Trak）灵敏度技术等，根据波形特征实时监测患者呼气努力特征并触发呼气，提高吸呼切换的同步性，降低切换提前或延迟时间。

在有创呼吸机上，基线参数是PEEP，而在无创呼机上，通常为EPAP或CPAP，二者机制类似。在无创通气中，EPAP通常不低于4 cmH2O，因为无创呼吸机存在无效腔，因此需要一定的基础流量去冲刷无效腔，所以会在管路内产生一个基础压力。EPAP/CPAP的作用与有创呼吸机的PEEP类似，例如：维持上气道开放状态；增加功能残气量，改善氧合；抵消内源性PEEP，降低呼吸功耗；降低左心室后负荷，改善心功能。

EPAP/CPAP的设置遵循由低到高的原则逐渐调整，初始设置4~5 cmH2O，根据患者耐受情况以及预期达到的临床效果来滴定，当CPAP达到10~15 cmH2O仍然无法缓解患者状态时，建议更换为其他模式。如果采用的是CPAP模式，可以改用S/T模式，如果S/T模式依然无效，需要改用进阶的呼吸支持手段。

（1）压力上升时间（rise time）：是指吸气压力上升至目标压力的时间，也称为增压斜率。压力上升时间过慢，会导致患者呼吸做功增加，潮气量降低；压力上升时间过快，患者主观感受差，可能诱发双触发。一般来说，我们需要根据波形以及患者的主观感受来选择合适的上升时间。慢阻肺患者倾向于选择相对较快的上升时间（0.05~0.1秒），而神经肌肉疾病患者更适合较慢的上升时间（0.3~0.4秒）。如果患者有较高的通气需求，应设置较短的上升时间。

（2）压力释放：压力释放一般出现在CPAP模式中，持续的气道正压，并且没有高压与低压之间的交替，可能会使患者感到呼气困难。因此，在呼气开始阶段，呼吸机会降低呼气压力目标值一段时间，并在吸气开始之前恢复到呼气压力设定值，就可以改善患者的舒适度。一般来说，它是以档位的方式出现，档位越高，压力下降的值就越大。根据患者的耐受度和舒适度进行调节。

总体而言，在无创通气模式中，比较重要的参数包括IPAP、EPAP、氧浓度、呼吸频率。IPAP和EPAP的差值决定了患者的潮气量，潮气量和呼吸频率共同决定了患者的分钟通气量。分钟通气量增加，PaCO2则降低。可以通过增加IPAP或降低EPAP来增加差值，但降低EPAP可能会对患者的氧合、内源性PEEP及人机同步性造成一定的影响。因此，在设定好EPAP的基础上再去设定IPAP是比较可取的方法。另外，氧浓度的设置原则是维持基本的氧合，对于Ⅰ型呼吸衰竭患者，氧饱和度在94%～96%之间；对于Ⅱ型呼吸衰竭患者，氧饱和度在88%～92%之间。