无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用

内容摘要

• NPPV的临床应用现状

  自20世纪80年代NPPV在临床应用以来，其在机械通气患者中的应用比例逐渐提高。

• NPPV治疗呼吸衰竭指征的拓展
  在急性呼吸衰竭早期使用NPPV，能够避免急性呼吸衰竭的加重和气管插管的发生。对于有气管插管的患者，可以采取无创和有创机械通气序贯的方式替代有创正压通气。无论在急性呼吸衰竭的早期、中期还是晚期，均有NPPV的使用指征。临床中有很多疾病能够导致患者出现急性呼吸衰竭，对于这类呼吸衰竭，NPPV都有其相应的应用指征。

• NPPV在慢阻肺急性加重患者中的应用
  对于病情较重（pH＜7.25）的患者，可在严密观察的前提下短时间（1～2 h）试用NPPV，但失败率仍较高（50%～60%）。一旦无效则迅速切换为有创通气。

• NPPV在心源性肺水肿患者中的应用
  对于心源性肺水肿患者，NPPV能够增加胸内压，减少心室壁的跨壁压，改善通气和氧合。一项Meta分析提示，对于心源性肺水肿患者，NPPV能够显著改善患者的临床症状，降低患者气管插管率和病死率。但并非所有的心衰患者均适合行NPPV，其主要针对急性左心衰竭导致的心源性肺水肿，如果患者血压很低或出现右心衰竭，则需要重新考量NPPV的应用。

• NPPV在免疫抑制患者中的应用
  随着器官移植、肿瘤放化疗的广泛开展、免疫抑制剂的使用以及糖尿病、人口老龄化等问题的增多，免疫抑制患者也逐年增多，严重并发症发生率高，而肺部并发症最为常见，急性呼吸衰竭是入ICU最常见的原因。免疫抑制合并ARDS患者的病死率更高。在当前的指南中，推荐免疫抑制患者出现呼吸衰竭时使用NPPV。

• NPPV可以考虑使用的其他疾病
  对于支气管哮喘、术后呼吸衰竭、拒绝插管患者、低氧性呼吸衰竭患者，也可考虑使用NPPV治疗，并观察其临床效果。

• NPPV辅助早期拔管——序贯通气
  去除人工气道，避免VAP的发生；以NPPV继续支持通气功能。一项Meta分析显示，使用序贯通气后，患者VAP的发生率和病死率均明显下降，但也要关注该研究纳入的患者多为慢阻肺患者。此外，对于序贯通气对急性低氧性呼吸衰竭的疗效，目前也有小样本临床研究证实。

• NPPV在撤机中的应用
  NPPV在辅助早期撤机方面的证据较为充足。患者拔除气管插管后仍存在再插管风险，早期使用NPPV能够预防拔管后呼吸衰竭的发生及预防再插管。如患者拔管后出现急性呼吸衰竭，多数专家学者并不推荐此时使用NPPV进行治疗，临床使用应慎重。
  
  
• 病种和病情的选择
  对于慢阻肺急性加重伴发急性高碳酸血症患者，NPPV的效果最佳。此外，原发病可逆，经评估需要进行通气辅助（如中重度呼吸窘迫、呼吸急促、PaO₂/FiO₂＜200 mmHg等），排除NPPV禁忌证（如呼吸骤停、临床状态不稳定、气道保护能力差、未处理的气胸、大量分泌物等），可考虑使用NPPV。

• 预计NPPV失败的高危因素
  COPD患者：漏气、人机不协调，APACHEⅡ评分＞29分，分泌物黏稠，Glasgrow评分＜11分，不耐受NPPV，pH＜7.25，RR＞35次/min。
  急性低氧性呼吸衰竭：ARDS，肺炎，代谢性酸中毒，NPPV治疗1 h后PaO₂/FiO₂≤146 mmHg，休克，严重的低氧血症。

• 判断NPPV失败的标准及时间分布
  需要气管插管或死亡说明NPPV失败。立即失败占15%，发生在上机后1 h内。早期失败占68%，发生在上机后48 h内，需引起重视，多关注患者病情变化。晚期失败占17%，发生在上机后48 h。

• 影响NPPV失败的因素
  病种、病情、插管指征、床旁护理、呼吸机、参数、模式、禁忌证均可影响NPPV的成败。

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