倪忠：无创通气时人机不协调性

讲者：倪忠

单位：四川大学华西医院

【内容摘要】

无创通气的四个阶段：①呼吸肌吸气运动后，吸气回路与呼气回路之间的流速、压力差发生变化。②流速、压力差的变化量达到阈值（吸气触发灵敏度）；③患者进入吸气相，压力上升，管路内气流达到峰值后下降，并降至一定值（呼气触发灵敏度）；④患者进入呼气相。

患者自身的呼吸需求与呼吸机送气的时间、气流、容量或压力中任一项或两项以上出现不匹配的情况，均可影响无创通气人机同步性，即发生人机不协调。

无创通气中人机同步性较有创通气更好。研究显示约24%的患者在无创通气过程中出现人机不同步，约43%的急性呼吸衰竭且进行无创通气的患者出现了严重的人机不同步，即AI（定义为一定时间内，人机不同步事件次数/总呼吸次数的比值＞10%）。

无效触发

触发的前提是流速、压力差的变化量达到阈值（触发灵敏度）。无效触发是指产生的流速、压力差的变化，但未达到呼吸机的触发灵敏度。吸气相的无效触发表现为气道内压突然小幅下降，吸气流速小幅上升。呼气相的无效触发表现为气道内压和吸气流速均小幅下降。常见于内源性PEEP、触发灵敏度设置过低等。无效触发会导致呼吸肌做功增加，不利于缓解呼吸疲劳，进而影响疗效。无效触发通常发生于呼气期，吸气肌处于舒张位，但患者产生吸气努力，导致吸气肌收缩，肌纤维受损，肌力下降。

误触发

患者没有任何呼吸努力，但呼吸机开始送气，表现为在没有出现管路内压力下降的情况下，突然出现一个呼吸循环，常见于漏气、心跳震颤、管路内积水等。

双触发

当患者吸气需求增大和/或呼吸机辅助不足（如支持压力不足）时，患者在进入呼气相后立刻产生吸气努力，再一次触发呼吸机送气，导致双触发。定义为两次呼吸之间的间隔时间很短，中间的呼气时间少于平均呼气时间的50%。双触发可导致患者潮气量过大，造成急性肺损伤。

提前切换

吸气时长与患者的需求不匹配，患者仍处于吸气期时，呼吸机已进入呼气期，呼吸机波形表现为吸气时间少于平均吸气时间的50%。呼气触发灵敏度过高，限制性通气障碍。

延迟切换

呼吸机送气时长大于患者的需求，患者已从吸气期转入呼气期时，呼吸机仍处于送气状态，吸气时间大于2倍平均吸气时间。最常见于气道阻塞、漏气量大，呼气触发灵敏度过低。导致患者动用肌肉对抗呼吸机送气，增加呼吸做功，由于患者呼气过程受阻，内源性PEEP增大，无效触发的发生概率也随之升高。

导致人机不同步的原因包括：限制性肺疾病，阻塞性肺疾病，面罩漏气或面罩不合适，湿化不足，呼吸机参数设置不当，患者焦虑。

限制性肺疾病

由于浅快呼吸所需要的吸气时间较长，可能出现提前转换，只能通过调整呼吸机参数来解决。

阻塞性肺疾病

在慢性阻塞性肺疾病等存在呼吸困难的患者中，由于呼气相未能充分呼吸产生源性PEEP，导致吸气肌收缩必须先克服源性PEEP后才能形成压差和气流引起下一次呼吸，因此可能导致无效触发。所需要的呼气时间较长，吸气时间相应缩短，可能发生延迟转换。

处理方式包括：气道廓清；解除气道阻塞；支气管扩张治疗；缩短吸气时间；降低潮气量；延长呼气时间；降低呼吸频率；增加外源性PEEP对抗源性PEEP。

面罩漏气或面罩不合适

（1）合适的人机连接装置：适当的宣教可帮助缓解患者对无创通气的恐惧与焦虑。为患者选择合适的面罩，例如有幽闭恐惧症的患者可使用鼻面罩，如患者面部轮廓无法完全与面罩贴合，则可以尝试鼻枕等。

（2）漏气补偿：呼气相漏气，导致呼吸机管路内气流和气压下降引发误触发，吸气相漏气是指呼吸机监测到的流速等于患者吸气流速与漏气量之和，吸气相到呼吸相的转换延迟，降低呼气触发敏感度。面罩漏气是人机不同步的主要原因之一。

临床上，漏气分为可允许漏气和非允许漏气。排气阀或面罩排气孔的正常漏气能够冲刷死腔，排出废气，防止发生重复呼吸。随着漏气量的增大，触发明显延迟，压力上升速度明显变缓，吸气时间明显延长，患者吸气结束呼吸机仍在送气，也就是切换延迟。通过上调基础流量的基线，减轻漏气对呼吸机监测的影响；另外，还可以根据潮气量差值调整基线。

湿化不足

一项研究显示，20例急性呼吸衰竭患者进行随机交叉试验，湿热交换器（人工鼻）导致分钟通气量增加，口腔闭合压增加，二氧化碳潴留。另有9例急性呼吸衰竭患者，湿热交换器增加呼吸功。因此，临床上建议使用加温加湿器。

呼吸机参数设置不当

（1）支持压力（吸气压力和呼气压力的差值）：支持压力过低，辅助力度不足，不利于缓解呼吸肌肉疲劳，增大双触发概率。支持压力过高则会加剧肺动态过度充气，增大内源性PEEP和漏气量，导致延迟转换及无效触发。

（2）升压时间：指呼吸机从开始送气到预设吸气压所需的时间，针对阻塞性肺疾病患者的一项研究表明，升压时间越短，呼吸做功越低，但同时会导致漏气量增大，患者舒适度下降。一般建议升压时间设置在100~200毫秒。

（3）吸气触发灵敏度：灵敏度过低容易受到心跳震荡、气道漏气等影响，引起误触发。灵敏度过高则可能增大触发做功。

（4）呼气触发灵敏度：指吸气峰流速降至进行呼吸切换的某个阈值，阈值过小会导致吸气时间过长，进而增大内源性PEEP，导致转换延迟和无效触发。阈值过大则可能导致提前转换。

针对呼吸机参数设置不当，通过Auto-Track模拟波形，无需设置吸气触发灵敏度和呼气触发灵敏度。此外，还可以通过更换呼吸机模式，例如：比例辅助通气（PAV）通过持续监测患者自主呼吸的流量变化，可动态调节支持压力，改善患者的舒适性及同步性。神经调节辅助通气（NAVA）模式是一种根据膈肌肌电信号进行触发、调节送气强度及呼吸转换的通气模式，因其触发不受患者内源性PEEP及管道漏气的影响，并且随着患者肌电强度动态调节辅助强度，可明显改善人机同步性和患者的耐受性。

患者焦虑

适当的镇痛镇静能够缓解患者焦虑，当患者出现焦虑或因为疼痛而影响无创通气的使用时，可适当使用镇静镇痛。临床建议“浅”镇静，使用镇痛镇静时，一定要进行实时评估。镇静镇痛应视患者情况谨慎使用，尤其是会抑制患者呼吸中枢的药物。

【讲者介绍】