ARDS俯卧位肠内营养安全性和耐受性评价

危重症患者由于全身炎症反应等急性病理生理状态，往往伴随着应激性能量代谢异常，表现为分解代谢显著增加和合成代谢的减少，因此会进一步加重患者的能量失衡，从而导致营养风险的显著增加和预后的恶化。营养治疗，尤其是肠内营养的尽早启动，已经被证明能降低患者的应激反应和细胞损伤，改善危重症患者的预后^[1,2]。因此，不论是美国肠外肠内营养学会（ASPEN）、欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）还是《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》都建议血流动力学稳定的高营养风险患者早期（入ICU 24～48小时内）启动肠内营养^[3-5]，其中也包括ARDS患者。

ARDS是一种以急性呼吸窘迫为临床表现、以剧烈的炎症反应导致广泛肺水肿和肺不张继而引发难治性低氧血症为特点的临床综合征，在ICU患者中的发病率约为10%，病死率仍高达30%～50%，其中氧合指数＜150 mmHg的ARDS患者的病死率更是高达40%以上^[6]。

俯卧位通气能够降低跨肺压、改善ARDS患者的肺部病变和血流不均一状态，是改善中重度ARDS患者氧合乃至病死率的有效治疗手段，目前已被广泛应用于临床^[7]。但俯卧位同时会增加腹内压，增加镇静镇痛的药物剂量，降低患者的意识状态，在实施肠内营养时可能存在胃残余量（gastric residual volume，GRV）增加、呕吐、误吸等不耐受的风险^[8]。

ARDS患者俯卧位时肠内营养启动和加量速度

ARDS患者俯卧位时能否与仰卧位类似，常规启动或实施肠内营养？

有4项研究对比了俯卧位与仰卧位肠内营养速度相同情况下患者对肠内营养的耐受性^[1,9-11]。这4项研究中肠内营养的启动速度为25～30 ml/h，加量速度为720～1920 ml/d，肠内营养不耐受定义为GRV＞250 ml或出现呕吐，其中Ignacio^[9]、Raymond^[10]、van der Voort^[11]等研究发现俯卧位患者GRV、呕吐、反流事件与仰卧位相比无显著差异。而Jean等^[1]研究（肠内营养喂养速度第1天30 ml/h，以后每天增加30 ml/h）却发现实施俯卧位后俯卧位组第1、2、4天的潴留更多，呕吐更多，肠内营养终止更多，肠内营养能量达标也更低。需要注意的是，在Jean等^[1]的研究中，俯卧位患者的氧合更差，可能会影响俯卧位患者肠内营养的耐受性。另一方面，该研究中俯卧位时未采用可能改善肠内营养耐受性的措施，仅在俯卧位时轻度抬高了床头。

另有3项观察性研究^[12-14]中的肠内营养的启动（25～30 mL/h）和加量速度（30～80 ml/h）与临床上常规推荐的肠内营养启动和加量速度^[15]类似甚至更高。3项研究中俯卧位肠内营养期间高GRV（53%～59%）、呕吐（32%～35%）、反流（6.7%～35.7%）等肠内营养不耐受事件的发生率与仰卧位肠内营养研究^[15]高GRV、呕吐等肠内营养不耐受事件的发生率（25%～45%）相比差异不大。综合上述6项研究，我们可以认为，ARDS患者俯卧位采用与仰卧位相似的肠内营养启动和加量速度，总体耐受性良好。

ARDS患者俯卧位时行肠内营养的耐受性评估

1. 胃残余量

我们检索到8项研究记录了俯卧位时肠内营养时GRV的数据^[1,9-14,16]，其中2项研究直接比较仰卧位与俯卧位ARDS患者肠内营养实施过程中的GRV数据^[1,11]。Jean等^[1]研究指出俯卧位GRV增加（俯卧位30～45 ml vs. 仰卧位10～13 ml），发生因GRV而停止肠内营养事件更多[俯卧位28次（82%）vs. 仰卧位18次（49%）]，但俯卧位每6 h回抽GRV平均仅30～45 ml，仍在可耐受肠内营养的范畴，因此我们认为该统计学差异缺乏临床意义。而van der Voort等^[11]研究则发现俯卧位的耐受性良好，同一组患者仰卧位6 h和俯卧位6 h回抽胃液发现GRV分别为95 ml和110 ml，无统计学差异，因GRV停止肠内营养的事件也没有增加。另有4项观察性研究发现ARDS患者俯卧位肠内营养时GRV为80～130 ml，因GRV停止肠内营养的事件波动在14%～59%^[12-14,16]，与类似人群仰卧位时肠内营养相关研究^[17]中GRV增加的风险和因GRV停止肠内营养事件（60%～71%）相比无明显升高。因此，总体上与仰卧位相比，ARDS患者俯卧位时肠内营养的GRV无明显增加，因GRV停止肠内营养事件也无显著增加。

呕吐也是肠内营养不耐受的常见表现。有6项研究记录了俯卧位肠内营养时呕吐的发生情况^{[1,9,10,12,13,16]}。其中Jean^[1]、Ignacio^[9]和Savio^[10]等的研究直接对比了ARDS患者仰卧位和俯卧位期间实施肠内营养时呕吐的发生率，仍然只有Jean等^[1]的研究发现俯卧位时肠内营养呕吐次数明显高于仰卧位，与之相反的是Ignacio等^[9]研究发现与仰卧位相比，ARDS患者俯卧位时肠内营养呕吐的发生率无显著增加。Savio等^[10]研究则发现ARDS患者俯卧位时肠内营养无呕吐发生，仰卧位有1.4%的患者发生呕吐，与仰卧位相比，ARDS患者俯卧位时肠内营养未增加呕吐的发生率。3项研究得出不同的结论，一方面，Jean等研究中俯卧位组患者氧合更差；另一方面，该研究较早（2004年），未实施改善耐受性的相关措施。其他3项研究记录了ARDS患者俯卧位时肠内营养呕吐事件的发生率（0～35%）^[12,13,16]，与既往仰卧位研究^[17]肠内营养呕吐事件的发生率（33%～57%）类似。因此，与仰卧位相比，ARDS患者俯卧位时肠内营养呕吐的发生率没有明显升高。

仅有Sams等^[18]的小型研究（病例数仅有20例）记录了ARDS患者俯卧位肠内营养时的误吸数据（发生率约为20%），且没有和仰卧位进行比较。因此未来我们需要更大型的临床对照研究来解答俯卧位误吸风险是否增加的问题。

有3项研究观察了俯卧位呼吸机相关肺炎的发生情况^[1,12,14]，Jean等^[1]研究发现俯卧位和仰卧位呼吸机相关性肺炎发生率无显著差异（仰卧位24% vs. 俯卧位35%）。另2项研究^[12,14]中呼吸机相关性肺炎的事件也和仰卧位研究类似（6%～29%）。因此，与仰卧位相比，ARDS患者俯卧位时肠内营养呼吸机相关性肺炎的发生率无明显增加。

综上，俯卧位患者的肠内营养耐受性总体良好，但由于上述研究均是小型单中心研究，且纳入病例数少，未来仍需要大规模多中心研究来更精准地判断俯卧位肠内营养的耐受性。

提高ARDS患者俯卧位时肠内营养的安全性和耐受性措施

早期肠内营养对于危重患者的预后影响是毋庸置疑的，但近期的meta分析和对比肠外营养与肠内营养启动的研究发现早期启动肠内营养和肠外营养预后是类似的，且一旦患者肠内营养不耐受增加，这部分患者的预后更差^[19,20]。俯卧位实施肠内营养有无改善患者耐受性的措施呢？有5项研究探索了改善ARDS患者俯卧位肠内营养安全性和耐受性的措施，包括床头抬高、鼻空肠管置入和胃肠动力药物的使用^[1,12-14,18]。谢碧芳等^[13]的回顾性观察性研究和Sams等^[18]的前瞻随机对照研究对比了鼻胃管组和鼻空肠管组肠内营养的耐受性，发现两组患者的呕吐、误吸情况类似，且鼻空肠管置入有一定难度，可能延迟患者肠内营养的启动，因此建议，如无特殊情况，俯卧位时可以直接使用鼻胃管开启肠内营养。而鼻空肠管建议在同时有其他肠内营养误吸高风险人群中使用。

床头抬高在仰卧位肠内营养时已被证明可以改善患者肠内营养的耐受性，被作为肠内营养时的常规推荐措施。俯卧位床头抬高能否达到类似效果，Jean和李豪等^[12,14]进行了有益的尝试。与不抬高床头相比，抬高床头（25°～45°）可以提高ARDS患者俯卧位时肠内营养的耐受性和安全性，增加早期肠内营养剂量。但床头抬高的度数和具体实施的难度仍需要进一步探讨，例如俯卧位时仅将床头抬高会大大增加患者体位的不耐受。因此，头高脚低的体位应是更为舒适也更为推荐的方式。

在改善俯卧位肠内营养耐受性使用胃肠动力药的3项研究中均使用了红霉素^[1,12,14]，其中来自同一团队前后相隔6年的研究值得关注。在Jean等^[1]2004年的研究中，红霉素仅在GRV＞250 ml或呕吐时才使用，而该团队2010年的研究^[9]在俯卧位肠内营养初始即预防性应用红霉素，相较于肠内营养不耐受后再使用红霉素，预防性应用可以显著改善患者肠内营养的耐受性。而李豪等研究也印证了常规使用红霉素（预防性），患者的肠内营养耐受性更好。

综上，虽然鼻空肠管理论上应该可以改善俯卧位患者肠内营养的耐受性，但尚未得到循证医学的支持。而有限的循证医学数据还不能解答鼻空肠管是否优于鼻胃管这一临床问题。俯卧位肠内营养时加用红霉素和床头抬高可以改善患者的肠内营养耐受性。

研究的局限性和结论

迄今为止，针对ARDS患者俯卧位肠内营养耐受性和安全性的研究总体上证据级别较低，前瞻性随机对照研究少^[14,18]，研究病例数少，异质性强，直接比较仰卧位和俯卧位肠内营养耐受性的研究更少，不耐受事件记录不完全，数据缺失。因此，目前仅能得出有限的结论。ARDS俯卧位患者肠内营养时采用胃管及与仰卧位类似的喂养速度下的安全性和耐受性良好，不应延迟肠内营养的启动和加量。ARDS患者俯卧位肠内营养时抬高床头、使用胃肠动力药可以改善肠内营养的耐受性。

展望

ARDS患者俯卧位时肠内营养的有效性、耐受性和安全性尚未得到充分的评估，目前仍缺乏大规模高质量的临床研究来解答俯卧位的肠内营养启动时机、俯卧位的喂养速度、提高俯卧位耐受性的临床措施等问题。

参考文献