随堂小笔记 | “重症肺言”之营养治疗专家共识巡讲（北京站）

A 于歆 中日友好医院

我们认为还是应该做风险筛查，主要有以下三点的原因：

1、低风险患者可能不能从营养筛查和治疗中获益，但是高风险患者进行营养筛查及治疗会营养预后，所以对不同的人群，尤其是不同严重程度的人群，会影响其预后。

2、如果都不做筛查，有可能存在风险，例如肠道并发症或者过度喂养的风险，对患者预后存在影响。

3、经济效益比，对不需要进行营养支持治疗的患者进行营养支持会增加患者的经济负担，也会增加医疗人力、物力的投入。

B 刘雅兰 首都医科大学附属北京朝阳医院

对于这个营养筛查问题，我们的观点跟A组一致，认为应该进行营养筛查，对于特定ICU病人，例如呼吸ICU患者，大部分的NRS-2002评分都是≥5分，所以不进行筛查，也基本均需进行营养支持治疗。但是题目中的表述为“所有ICU患者”，我们应该考虑到对于因消化道疾病入住ICU的患者或者外科ICU患者，如果早期不进行营养筛查，对低风险患者就进行肠外营养，会增加患者的死亡率。所以对于所有ICU患者还是应该进行营养筛查，识别其中的高风险病人。

C 徐红日 北京中医药大学第三附属医院

就以我实际临床工作来讲吧，我所在的是综合ICU，不仅有呼吸系统疾病的病人，还有术后的病人，严重感染的病人，虽绝大多数病人均应进行风险筛查，确定营养治疗方案，但同时应考虑医保审核的问题。

D 刘磊 中国人民解放军空军特色医学中心

我方的观点是应该进行营养风险评分筛查，理由有以下四点：

1、存在营养异常和较高营养风险的病人，才能够从早期的营养治疗中获益，目前准确评价患者的营养状态和营养风险是相对困难的，而且并非所ICU患者都能从早期的营养治疗中获益。

2、从2016年美国危重症学会及美国肠内肠外营养学会颁布的指南中来看，早期的营养治疗和目标蛋白治疗，尤其是能从远期获益。

3、对于高风险的患者给予早期EN,对于低风险的病人给予过度营养支持治疗反而增加误吸和感染的风险。

4、病人的营养筛查有利于分层的营养治疗和营养管理。

梁瀛教授点评：刚才四组的老师在这个问题的回答特别好，结合自己的认识说一下，首先，我也同意对与ICU患者应该进行营养筛查，患者的营养风险和预后有关，高营养风险患者可以从营养治疗中获益，低营养风险患者虽然从营养治疗中的获益可能不明确，但由于伦理的问题，目前难以从现有研究中评估营养治疗在这部分患者中的获益或是否有害，营养风险筛查对于低/无营养风险患者的临床意义需要进一步研究证实。

黄絮教授点评：拿NRS-2002评分来进行进行评价，呼吸ICU的患者基本都是≥5分，都是营养高风险状态，对于呼吸ICU患者用NRS-2002评分有没有可能夸大病人的营养风险，如果使用NUTRIC评分，能从这部分患者中评出营养风险更高的患者，所以NUTRIC评分对于营养风险的评价是更为严格的，在对于ICU的患者中，NUTRIC评分相较于NRS-2002评分对于预后的评估是更好的，从这个角度来讲，ICU患者符合NUTRIC评分≥5分的只占2/3，实际上我们讨论的是1/3非高风险患者能否从早期的营养治疗中获益，大家讨论地很热烈，我也很受启发，应该更多地从效益方面来看，对于一个非高风险患者进行早期的营养治疗，好处不明显，但却存在胃肠道并发症或者过度喂养的风险，那就得不偿失了。因此，在没有更多证据的情况下，应该进行营养风险筛查，并且强烈地推荐用NUTRIC评分做营养筛查。

话题2：休克到什么程度可以启动肠内营养？

A 段永杰 中国人民解放军总医院第一医学中心

对于休克，我们应该考虑病因，休克的种类多样，包括感染性休克和失血性休克等，假如是一个消化道出血导致的失血性休克，启动肠内营养的时机就不好把握了。对于“纠正到什么程度”的问题，对于定量的指标可能比较困难，例如去甲肾上腺素达到0.14μg/kg/min，应该考虑一下休克的趋势，如果病人的休克是一个好转的过程，还是应该尽早启动肠内营养。

Q:

对于不同病因引起的休克，休克严重程度类似时，是否对胃肠道的影响也类似？为什么要考虑休克病因呢？如果把胃肠道失血性休克这类先排除，考虑临床更常见的休克种类，能否有一个具体启动时机的大致范围呢？

A组成员进行了补充发言：

李丹 首都医科大学附属北京同仁医院

我们组讨论认为，何时启动肠内营养应该主要关注病因已经控制或者休克的进展是否好转。对于代表血流动力学稳定的去甲肾上腺素0.14μg/kg/min这个值，是介于＜0.1μg/kg/min和0.1-0.3μg/kg/min之间，从研究中我们可以看出＜0.1μg/kg/min和0.1-0.3μg/kg/min这两组启动肠内营养治疗的并发症发生率并没有增加，然后将两组出现并发症的人群提取出来，得到去甲肾上腺素的中位数为0.14μg/kg/min，所以我认为0.14μg/kg/min不能作为一个严格意义上的cut off值。因此，如果非要界定一个数值的话，我觉得0.3μg/kg/min可能是一个分界值，而且同时应该考虑休克的进展是好转还是加重，应该先控制病因，再考虑营养治疗。

B 李岚 首都医科大学附属北京朝阳医院

对于休克，我们应该考虑病因，休克的种类多样，包括感染性休克和失血性休克等，假如是一个消化道出血导致的失血性休克，启动肠内营养的时机就不好把握了。对于“纠正到什么程度”的问题，对于定量的指标可能比较困难，例如去甲肾上腺素达到0.14μg/kg/min，应该考虑一下休克的趋势，如果病人的休克是一个好转的过程，还是应该尽早启动肠内营养。

C 徐红日 北京中医药大学第三附属医院

应该看休克纠正到何种程度，休克是一个全身多脏器损伤的病理生理过程，我们应该首先关注血流动力学，什么才算是稳定呢？灌注压是否达标，血管活性药物是否稳定，乳酸水平，平均动脉压≥65mmHg，如果达到这个标准可以认为血流动力学处于稳定状态，可以尽早启动肠内营养。此外启动肠内营养前应该评估胃肠道功能，AGI I-II级患者可考虑启动EN，AGI Ⅲ级患者需谨慎的从小剂量EN开始尝试，AGI Ⅳ级患者需延迟EN的启动。

D 张晓燕 北京大学首钢医院

肠内营养的目的是改善肠道缺血，改善营养状态和免疫功能，如果启动肠内营养导致肠缺血的加重，就得不偿失了，所以着重点应该是看病人是否耐受，血流动力学是否稳定。根据前面几位同行的发言，大家对血流动力学稳定的概念已经有了了解，但是升压药剂量稳定就表明病人的肠道就一定能耐受肠内营养么？这两个是相关联的么？还有没有别的方法来监测？例如心源性休克的病人，肠道淤血比较严重，本身的肠道屏障就存在问题；如果是腹腔感染性休克，其肠道本身也存在破坏，所以与创伤性休克或其他种类的感染性休克肯定不能一概而论，所以剂量应该根据不同种类的休克进行区分。我也看到一些研究，不使用升压药进行判断，使用乳酸进行判断其微循环是否存在障碍。也有一些使用乳酸和升压药联合判断肠道是否缺血的研究，也有测量PICCO的研究。但是血流动力学与其肠道缺血的关系还需进一步明确，对于使用肠内营养后是否会加重肠道缺血的问题，我觉得还应有一个动态的检测。

黄絮教授点评：大家的发言特别精彩，这个问题虽然是一个问题，其实包含了多个问题。通过前期的学习和相关的循证医学的研究，我们可以知道血流动力学不稳定（休克+血管活性药）早期EN好于晚期EN，血流动力学不稳定（休克+NE.5g/kg/min）早期EN比早期PN胃肠道副作用大，小剂量NE下EN是相对安全的，血流动力学不稳定（休克+血管活性药）一周内滋养型EN好于足量EN。所以，呼吸危重症患者早期尽早启动EN。存在相对禁忌时（血流动力学不稳定）适当延迟EN启动的时间，一旦血流动力学相对稳定（升压药如去甲在减量过程中且血压相对稳定，乳酸没有动态升高）可以考虑启动EN。为增加EN的耐受性，可以考虑加量速度慢一些，如一周内维持滋养型喂养，严密监测肠缺血的可能（GRV增加、IAP升高伴少尿,不明原因休克）。

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