脓毒症营养支持

作者：肖坤，谢菲

单位：中国人民解放军总医院呼吸与危重症医学部

脓毒症的病因

脓毒症是指感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍^[1]。这是一种全身炎症反应综合征（SIRS），严重损害人体健康。脓毒症、严重脓毒症及脓毒症休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变、临床病情严重程度变化的动态过程，本质上是全身炎症反应不断加剧、持续恶化、危及人体器官功能的结果。2020年1月美国华盛顿大学科研团队在Lancet上发表论文^[2]，他们对1990—2017年全球、地区和国家脓毒症的发病率和死亡率进行了统计分析。研究组共统计了1.09亿份个人死亡记录的多死因数据，对死因中与脓毒症相关的死亡率进行分析。结果显示，1990—2017年间脓毒症发病率下降37.0%，死亡率下降52.8%。但是，2017年全球仍记录约有4890万脓毒症病例，其中1100万例患者因脓毒症而死亡，占全球死亡人数的19.7%，虽然随着抗感染治疗及脏器支持技术的不断进步，脓毒症发病率和死亡率近年来有所下降，但脓毒症仍是威胁全人类健康的主要原因之一^[3]。

危重患者营养代谢障碍机制

脓毒症患者往往处于强烈的应激高分解代谢状态，多种炎症介质释放产生一系列神经内分泌改变，出现儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素和胰高血糖素分泌增加，伴有胰岛素抵抗的高糖血症、脂肪分解加速和净蛋白分解，基础代谢率增加50%～150%。临床主要表现为负能量平衡和负氮平衡、低蛋白血症及应激性高血糖等^[4]。机体的代谢改变实际上是全身炎症反应的一部分。能量消耗与需求增加是代谢改变的特点^[5]。能量消耗与代谢紊乱的程度、持续时间及危重症程度密切相关。由于应激状态下持续的分解代谢、卧床和营养摄入减少，导致体内无脂组织群的迅速消耗^[6]。

脓毒症营养支持治疗策略

脓毒症依据严重程度可分为脓毒症和脓毒症休克。脓毒症不同阶段，患者对营养物质和能量的需求不尽相同。脓毒症患者早期可出现大量分解代谢、瘦组织质量下降以及不断持续的高代谢状态，其肠内及肠外营养应积极纠正营养素、维生素的缺乏并提供最佳低蛋白质递送及适量非蛋白质热卡；其恢复期应增加蛋白质和能量的摄入，促进患者恢复^[7,8]。

2020年《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》建议无肠内营养禁忌证的脓毒症患者应早期（48 h内）启动肠内营养^[9]，2021年国际脓毒症管理指南对于可以进行肠内营养的成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议早期（72 h以内）启动肠内营养（弱推荐，极低质量证据）。目前欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）、美国肠内肠外营养学会（ASPEN）等指南均已意识到急性代谢改变及热量和蛋白质缺乏在患者预后中的问题，一致推荐肠内营养作为一线治疗，在转入ICU后24～48 h内应尽早启动，并对营养治疗的时机、路径以及营养药物的组成和剂量进行了讨论，提出了新的建议^[6]。其中，针对危重病患者早期营养问题，指南指出，在急性疾病早期以后，由于脓毒症患者早期存在内源性功能，对于无肠内营养禁忌的脓毒症患者建议早期给予低热卡或滋养型喂养，喂养耐受性更佳，住ICU时间和机械通气时间更短，且误吸、肠坏死等并发症发生率显著降低，然后在24～48 h逐渐加量，在1周内达到目标能量的60%～70%，监测每日血尿素氮及24 h尿排氮量，调整蛋白供给量，对脓毒症建议蛋白摄入量为1.2～2.0 g/（kg·d)，若联合床旁连续性肾替代性治疗时需要适当增加蛋白供给^[10]。至于蛋白摄入的最佳时机，仍需要更多的RCT研究予以支持。当前国际脓毒症指南推荐在第1周对患者进行低热量或滋养型喂养，24～48 h后逐渐加量，1周内达到目标喂养量的60%～70%^[11]。

2014年，Gunnar Elke等专家考虑对于脓毒症患者缺乏前瞻性随机临床试验，并根据指南间相互矛盾的建议，对一个13630例样本的大型国际营养数据库进行了二次分析，针对仅接受肠内营养治疗的重症脓毒症患者，研究肠内营养能量和蛋白摄入量对临床结果的影响，最终发现在ICU重症脓毒血症患者中，早期肠内营养越接近推荐剂量的能量与蛋白质，患者临床预后越佳。相对于单纯的足热量喂养，足热量、高蛋白摄入患者的病死率明显下降。摄入推荐量的热量和蛋白质，与存活率和无机械通气天数的增加存在显著的相关性^[12]。

尽管肠内营养较肠外营养更符合生理、更安全，若脓毒症患者由于肠道功能受损严重而无法耐受肠道喂养时（如中毒性肠麻痹和严重消化道出血等），也尽量考虑短期全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）支持^[13]。如果较长时间禁食（超过2周），仅给予TPN将会造成肠黏膜萎缩，肠内细菌及内毒素易位致肠源性败血症、胆汁淤积和肝功能损害等，更不利于临床结局的改善^[14]。因此，必须遵循国际公认的“if gut works，use it”这一临床营养支持的原则，一旦胃肠道可以利用，就应尽一切条件尽早采取肠内营养。

脓毒症患者积极检查营养状况尤为必要，当患者肠内营养无法纠正时，可通过肠外营养进行补充。营养支持治疗对于脓毒症患者的预后转归具有深刻的影响。因此，掌握脓毒症营养支持治疗策略对改善患者预后至关重要。

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