随堂小笔记 | “重症肺言”之营养治疗专家共识巡讲（上海站）

蒋进军教授 复旦大学附属中山医院

首先大会主席复旦大学附属中山医院蒋进军教授进行了开场致辞，蒋教授说道，《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》的制定非常有远见。早在今年新冠疫情爆发之前，詹庆元教授就和黄絮教授以及许多青年才俊，严格地按照指南的制定标准，制定了我们医学界最出色的专家共识之一—《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》，《共识》非常严谨，质量很高。呼吸危重症患者的营养支持治疗其实是非常重要的，而“营面危机，仰望未来”这个系列巡讲对于推广营养支持治疗的理念，提升我们医生的学术水平，改善患者的临床治疗效果非常有价值。今天也非常有幸能够参与这场线上和线下同时进行的活动。

接下来蒋进军教授进行《慢阻肺患者的肠内营养支持治疗策略》的授课，蒋教授指出慢阻肺患者在中国是一个庞大的人群，而营养不良是慢性阻塞性肺病患者的一个常见问题，在慢阻肺合并呼吸衰竭的住院患者中高达48%-83%的患者存在营养风险，而营养风险的存在也与患者的生存率紧密相关，这一类患者的营养支持的价值和重要性不言而喻。慢阻肺患者营养不良的原因主要有两方面：一方面，缺氧导致的食欲不振以及呼吸困难或机械通气导致咀嚼和吞咽功能障碍，导致能量摄入不足；另一方面，通气功能障碍导致静息能量消耗增加，儿茶酚胺水平升高增加能量和蛋白代谢，导致能量消耗增加。营养不良的可能机制和危害主要有以下四方面：影响呼吸功能，膈肌、肋间肌质量减少，影响呼吸力量；肺表面活性物质减少，肺泡萎陷；肺实质弹性纤维减少；自主活动的骨骼肌质量减少，影响活动能力。近50年慢阻肺的营养代谢研究从保证能量摄入到精细营养素的调配以及生活方式的改变，发生重大变化。接下来我们关注三个问题：

一、高脂低糖的营养配方是否适用于伴有高碳酸血症的急性加重期慢阻肺患者?

呼吸商指的是营养物质氧化过程中生成的二氧化碳与所消耗的氧量的容积比值。高脂低糖配方曾经被称为“呼吸科专用营养”，但是对高脂低糖配方的质疑后续越来越多，多项已发表的研究显示，高脂配方相比于常规配方虽然缩短了患者的机械通气时间，但是使用两种配方的患者在住院时长、通气时间和病死率方面无显著差异。碳水化合物功能比例与CO2排出量没有明显正相关关系，但是总热量的摄入与CO2排出量呈正相关关系。后续的研究显示，常规配方与高脂配方在进食后不同时间点CO2的产生以及呼吸商大小的比较，差异并不明显。所以，对于高脂低糖的营养配方是否适用于伴有高碳酸血症的急性加重期慢阻肺患者?

指南给出的推荐意见：高脂低糖的营养配方不推荐用于伴有高碳酸血症的慢阻肺急性加重期患者。

二、肠内营养以及口服营养补充(ONS)能否改善COPD患者预后?

2012年发表的一项荟萃分析显示，对于稳定期的COPD患者，给予肠内营养以及口服营养补充，会使最大吸气压、最大呼气压和握力都有明显提升。同年, Cochrane的系统综述纳入了17个RCT研究，系统分析了营养支持对稳定期慢阻肺的作用。营养支持可以提高营养不良患者的最终体重，且两组患者体重变化情况也有明显差异。而患者的体重也与患者预后密切相关，还有一点是关于“肥胖的悖论”，肥胖的患者会导致许多疾病的发病率增加，但是肥胖患者又比同一疾病轻体重患者预后相对较好。2018年发表的一项研究显示，能量及蛋白的摄入与慢阻肺患者住院时长、再入院和病死率无显著相关性。对于急性加重期的患者吗，目前尚缺乏高质量的随机对照研究。所以，EN以及ONS能否使稳定期慢阻肺患者获益?

推荐意见：建议对稳定期慢阻肺患者给EN以及ONS，能够通过改善营养状态和肌肉力量使其获益。

三、补充维生素C/E/D能否使稳定期慢阻肺患者获益?

2002年发表的一项研究显示，COPD患者急性发作期相较于稳定器，体内维生素C含量明显降低。2013年发表于《COPD》杂志的一项研究显示，患者病情越重，肺组织的维生素E含量也越低，而且CDPD的分期不同，维生素E应答基因的表达也不同。发表于2015年的一个描述性研究发现，增加膳食维生素C和维生素E的摄入可以使患COPD的风险降低,并与肺功能的改善存在相关性。而2011年《Thorax》发表的一项研究显示，10年后，使用维生素E的患者COPD发生率较安慰剂组相比减少10%。2007年发表的一项研究显示，补充维生素C、维生素E在第12周可以改善全血白细胞中DNA的抗氧化能力,但并没有改善肺功能的证据。2015年发表的一项研究显示，COPD患者血浆维生素D水平明显低于对照组，维生素D缺乏与病情严重程度相关。而另一项研究显示，严重的维生素D缺乏与COPD的频繁急性加重有关。2019年发表于《Thorax》的研究显示，补充维生素D并不能改善中重度慢阻肺患者急性发作的频率,但在亚组分析中发现,对于维生素D水平<25nmol/L的者,补充维生素D则是有效的。所以，补充维生素C/E/D能否使稳定期慢阻肺患者获益?

推荐意见：长期补充维生素C/E/D可以使稳定期慢阻肺患者获益。

最后蒋教授进行了总结：

①慢阻肺患者易发生营养不良，且与预后相关；

②高脂低糖的营养配方不推荐用于伴有高碳酸血症的慢阻肺急性加重期患者；

③对稳定期慢阻肺患者建议给予肠内营养或口服营养补充；

④稳定期慢阻肺患者可以补充维生素C/E/D。营养治疗看似很普通，但是我们如果科学地去研究，去管理，去规范，就会得出不一样的结果。如果有问题，也可以现在进行提问。

黄絮教授:《呼吸危重症患者营养支持治疗实施流程》

随后，黄絮教授进行了《呼吸危重症患者营养支持治疗实施流程》的授课，黄教授说道，“重症肺言”营养治疗专家共识系列一共有四场巡讲，在前面七个讲题中已经把呼吸危重症从评估到治疗，到特殊疾病的营养支持方面都已经做了深入的讨论，我们最终的目的是把呼吸危重症的专家共识以及营养支持治疗的流程与大家分享，把呼吸危重症患者的规范化营养支持治疗做到位。今年3月份，呼吸危重症营养治疗专家共识，除了包含22个问题外，还包含一个营养治疗流程图，具体如下：

黄絮教授:营养治疗流程图

随后黄教授结合实际病例，给出了呼吸危重症患者营养支持治疗的7个步骤：

Step1. 营养风险评估：低风险患者定期评估,高风险患者予以营养支持

高风险的营养患者可以从早期的营养支持治疗中获益，所以患者一定要做营养风险评估，目前常用的评分系统有两个，即营养风险筛查-2002评估表和NUTRIC评分表，对于营养风险筛查-2002评估表和NUTRIC评分表如何选择，我们指南中并没有说谁优谁劣，但更多的循证医学证据提示NUTRIC评分更适用于ICU患者，营养风险筛查-2002评估更适用于普通病房患者。NUTRIC评分与危重症患者临床结局事件的关系更为密切。NUTRIC评分其中包含年龄、APACHE Ⅱ、SOFA评分、合并症、从住院到入住ICU的天数、IL-6六项，总分≥6分，则为高营养风险。如果不考虑IL-6情况下，总分≥5分，为高营养风险。

Step2. 排除营养支持的禁忌

启动营养支持前，一定要对血流动力学进行评价，看血流动力学是否相对稳定。如果血流动力学不稳定，过早地使用肠内营养，一方面有可能加重患者肠缺血，另一方面更容易出现肠内营养的并发症，如呕吐、腹泻、腹痛、腹胀或者缺血性肠病。血流动学稳定性评价主要看灌注压是否达标，主要关注几个指标：血管活性药物稳定且用量较小或呈下降趋势，乳酸水平较低且呈下降趋势，平均动脉压≥65mmHg。如果达到这个标准可以认为血流动力学处于稳定状态，可以尽早启动肠内营养。

Step3. 营养支持方式的选择

ONS>EN(胃管/空肠管)>PN。由于大多数重症患者无法经口进食，所以EN和PN两种营养支持方式一般首选EN。我们在指南中给出推荐意见是：所有患者在实施EN前均应评估胃肠功能。推荐使用急性胃肠功能损伤（Acute gastrointestinal injury，AGI）分级系统评估胃肠功能。建议AGI I-II级患者可考虑启动EN，AGI Ⅲ级患者需谨慎的从小剂量EN开始尝试，AGI Ⅳ级患者需延迟EN的启动。

但是患者进行EN时，应该考虑是否存在误吸的高危因素，考虑使用胃管还是空肠营养管。营养管去顶后，需要明确EN的目标，其中能量目标为25-30kcal/kg/d ，蛋白目标为1.2-2.0g/kg/d。剂型的选择主要考虑以下三方面：①能量供应②营养配比③血糖的影响。尤其是糖尿病或者应激性高血糖患者，应该使用糖尿病专用配方，这样对于血糖的控制和预后有利。

Step4. ARDS/sepsis早期：1周内滋养型喂养

在患者进行肠内营养加量时，如果患者存在数月内体重下降超过10%、长期饥饿或禁食(绝食)、长期嗜酒、神经性厌食、吸收不良综合征、体重明显下降的病态肥胖者、癌症、艾滋病、部分术后病人等情况，应注意再喂养综合征的产生，注意监测电解质，尤其是血磷，同时关注维生素B1是否缺乏。

Step5. 耐受性评估：根据患者耐受情况调整剂型、速度、方式等

耐受性的评估可分为上、中、下三方面：

①上：每走5h停1h，回抽胃液；GRV>200-250ml，暂停1h，再回抽胃液，如果GRV仍>200-250ml，暂停4-6h，再回抽胃液，如果GRV仍>200-250ml，今日EN停用，否则继续。

②中：腹部查体，评价腹部是否膨隆、柔软,有无肌紧张，肠鸣音是否活跃、减弱或消失。如果腹胀、肠鸣音消失,测量腹围、膀胱压。需要注意，肠鸣音不是停止肠内营养的指征。

③下：大便情况，腹泻或者便秘，如果出现腹泻：送便常规、便菌群、难辨梭菌，还要注意是否有黑便、血便、便潜血阳性伴肌紧张。除了上中下方面的评估，我们还应注意误吸风险的识别和处理，识别学习高风险人群，并且进行预防措施如床头抬高30-45度、加强口腔护理、幽门后喂养、促胃肠动力药物、持续泵入EN而非间断喂养、减慢喂养速度、监测腹腔内压、建立人工气道患者气管导管气囊充盈压不低于25cmH20。

Step6.  7天后再次评估：EN达标率，如果EN<目标60%，SPN

循证医学证据显示，过早给予补充肠外营养是对预后不利的，所以一定要在一周后再进行评估，决定是否加用SPN。

Step7. 反复评估耐受性和达标：EN>60%，停用PN

对于所有呼吸危重症患者，我们都建议根据流程图进行规范化的营养支持治疗，主要包含评估、途径、目标、启动、加量（疾病导向）、监测与反复评估。

瑞金医院姜迪譞：关于肠内营养目标蛋白量的问题，病人低蛋白血症状态，一般给予静脉输注蛋白，但由于医保限制等一些问题，除了给予静脉补蛋白外，我们能否通过肠内给予蛋白粉来补充蛋白，这种方法是否可以作为补蛋白的替代方式？

黄絮教授：许多询证医学的证据显示，对于低蛋白血症白蛋白不低于25g/L的患者，不建议早期使用静脉输注白蛋白，而更偏向从肠内营养补充。但由于不同的肠内营养制剂，蛋白含量不同，而且考虑到患者的能量需求和液体限制，每日的蛋白量无法达标时，可以通过补充蛋白粉来增加蛋白摄入。我们指南中给出的1.2-2.0g/kg/d是与美国的指南相一致的，但是欧洲的肠内营养指南上认为第一周蛋白目标可以控制在0.8-1.3g/kg/d，所以第一周如果蛋白稍有欠缺也可以接受。其实更为精确的办法是计算患者氮平衡，来确定患者的蛋白量是否达标。

话题1：如何指导稳定期慢阻肺患者行规范化营养支持？

A 冯耘 上海交通大学医学院附属瑞金医院

1、伴有高碳酸血症的COPD患者，不推荐高脂低糖配方，高脂配方有可能会延迟胃排空。

2、稳定期COPD患者以口服营养支持和肠内营养支持为主，也有很多相关文献支持，增加口服营养支持和肠内营养支持可以增加患者的运动耐量和肌肉力量。

3、稳定期慢阻肺患者可以补充维生素C/E/D,也有文献也支持增加维生素E的补充，可以降低CODP男性患者死亡率。

4、稳定期患者经常使用小型无创呼吸机治疗，应该注意减少误吸，使用口服营养支持，如果采用肠内营养，尽量使用幽门后喂养，可以加用胃肠动力药。

B 胡婧玮  复旦大学附属中山医院

我们组的结论有两点：

1、对于稳定期的COPD患者，可以通过补充肠内营养或者口服营养补充。

2、建议稳定期慢阻肺患者补充维生素C/E/D。COPD稳定期患者通过补充肠内营养或者口服营养补充，能够通过改善患者的营养状态和肌肉力量。COPD合并呼衰的住院患者大概有48%~83%会有营养的风险，患者的致死率与营养风险是成正相关的，肠内营养以及ONS对稳定期的COPD患者，对于能量的摄入、体重，握力以及运动的耐力，呼吸肌肉的力量以及生活的质量有明显的改善。COPD患者的肺部以及全身的氧化应激都是增强的，维生素C和维生素E是我们体内的非酶类的抗氧化剂，它可以明显降低人体内的氧化应激，较高水平的维生素C和维生素E与FEV1是成正相关的，摄入高剂量的维生素C可以延缓FEV1的下降速度，有资料表明增加维生素E的摄入量与COPD男性20年的死亡率下降有关，COPD患者普遍存在维生素D的缺乏，其肠道钙的吸收会有所下降，损害骨骼的钙化，继发性甲旁亢，骨质疏松以及骨折的风险增加，对COPD患者生活质量以及肺功能产生重要的影响。维生素D的缺乏与COPD患者的病情严重程度以及频繁的发作急性加重呈正相关，补充维生素D可以改善FEV1的水平，降低中度以及重度急性加重的风险，且提高吸气肌力量，活动耐力以及最大的携氧量。

蒋进军教授：总结得非常好，每天建议补充维生素C/D/E的量是多少？

中山医院胡婧玮：我觉得应该动态随访维生素指标。

蒋进军教授：许多文献也没有定论，而且中国的饮食与国外的饮食结构不同，没有国内的数据也很难去评估需要补充多少量，补充维生素C/D/E的这个方向是对的，所以下一步应该确定补充的量是多少。

C陈荣璋 上海市东方医院

关于这个问题，我们总结了以下四点：

1、进行营养治疗的目的是防止稳定期的患者出现AECOPD；

2、保证患者的肺功能不再下降；

3、保证其生活质量；

4、病死率下降。

关于如何营养指导，我认为主要有以下几方面：

1、传达改善营养的理念；

2、补充维生素C/D/E ；

3、以ONS为主，如果无法进行ONS，则采用肠内营养或者肠外营养；

4、营养支持应该不定期应该进行营养指标的测定；

5、少食多餐，戒烟，如果每天一包烟的话，需要每天补充维生素C 16mg/kg/d，建议此类病人饮食高蛋白高脂肪低糖为主。

蒋进军教授：对于戒烟以后许多患者体重增加，这种情况应该怎么办？

东方医院陈荣璋：应该进行营养指标的测定，确定个体化营养支持的方案。

东方医院孙禾：关于这方面，高质量的RCT研究其实是不多的，但是作为临床一线的专家，面对这样的困境，怎么样实实在在的降低我们重症患者的死亡率，改善它们的营养状态，对我们来说那不仅是ICU的患者需要关注的，对于稳定期COPD也要关注。但是在我们的GOLD指南当中，仅仅是提到我们COPD患者要注意营养，但是具体的这个措施，并不明晰。我今天听了蒋教授和黄教授的这个课，深受启发，蒋教授可以给我们牵个头，做些相关研究和事情，无论是临床研究还是相关讨论，我们东方医院ICU团队，一定紧跟重症学组，大家一起去做出自己的专家共识和指南，也在重症领域发出我们自己的声音。

蒋进军教授点评：之前曾在文献上看到营养不良会产生饥饿性肺气肿，但国内应该还是比较少见。关于营养不良的定义，可以参考BMI<18.5kg/m2,或者消瘦和FFM(低非脂肪体质指数)、低BMI。而COPD营养不良指的是体重低于预期体重80%或90%。存在营养不良风险或者进食减少的患者，能不能常规用进食解决营养问题，如果不能解决，就需要进行补充。在补充肠内营养制剂时，要注意是否有特殊的营养代谢需求：如果存在血糖管理问题，需要用糖尿病专用型；低蛋白血症患者，使用高氮高能量型；水分摄入限制的患者，采用高能浓缩纤维性；无特别要求的患者，使用TPF；肠道不耐受，采用无膳食纤维型。我们可以采用基础能量消耗Harris-Benedict-公式(HBE)估测机体的基础能量消耗(BEE):男性:BEE=66.47+13.75xW+5.003xh-6.755xA女性:BEE=65.1+9.563xW+1.8496xH-4.6756xA其中:W为体重(kg);H为身高(cm);A为年龄(岁)。而COPD患者能量需求大致如下：病情稳定营养状况良好病人=1.33×REE；病情稳定伴有营养不良的病人=1.5×REE；肥胖的COPD患者=1.0~1.1×REE。对于戒烟的病人的体重增加，饮食不能减少的话，一定要加上锻炼和康复，改善呼吸肌力量，改善生活质量。另外要注意抬高体位30~45°减少误吸风险。关于补充维生素，长期补充维生素C/E/D可以使稳定期慢阻肺患者获益但是补充的量是多少，但是目前并没有大量文献，一个10年的队列研究显示，每100mg的维生素C，可以使功能残气量增加25ml左右。国外关于维生素E补充量的一组研究显示，其使用剂量为300iu/d。由于国人饮食中牛奶还是偏少，维生素D可以进行适当补充，参考剂量大约为300iu/d。但是都是根据国外的研究推算，国内并没有相关的循证医学数据，其实对于其他各种维生素和微量元素，我们有大量的COPD人群，可以做相关研究。COPD是一种很普遍很平常的疾病，但是我们营养方面做得好，也可以给病人带来一些更好地改变。

话题2：血流动力学不稳定的患者可以启动PN吗？

A姜迪譞  上海交通大学医学院附属瑞金医院

这个问题是有争议的，休克的病人胃肠道功能较差，有研究显示，在使用EN和PN的两组患者中，28天病死率没有显著差异，但是营养副作用EN发生率要高于PN。所以对于血流动力学不稳定的患者是否要进行PN，还是要先进行营养评估，如果存在一个高营养风险，我觉得需要循序渐进的营养支持，如果能给到肠内营养，首选EN，对于存在禁忌症，需要评估，对于有高营养风险的病人，如果EN不足，患者又在复苏过程中，权衡利弊，如果利大于弊的过程，可以考虑进行PN。

B余文丽  复旦大学附属中山医院

我们组讨论的结果是可以。对于血流动力学不稳定的患者，使用低剂量血管活性药物，使得血流动学稳定，可以进行肠内营养。但是在充分进行液体复苏后，血流动学仍不稳定的患者，有研究表示，使用EN和PN的两组患者中，28天病死率，机械通气时间，感染率没有显著差异，但是肠内营养并发症要高于EN，主要是休克时血液有限供给重要脏器，肠道存在缺血，会造成胃肠道的不耐受，而且大剂量的血管活性药物，会进一步加重肠道缺血，所以不宜早期使用肠内营养，需要考虑肠外营养，给予胃肠道充分的休息。对于低营养风险，可以短时间输注葡萄糖，可以减少感染病死率，一周后，仍然不能开放饮食，则采用全肠外营养。对于高营养风险患者，在患者入住ICU后应尽早启动肠外营养，建议第一周给予滋养型喂养，在逐步过渡到足量喂养。

C卢进昌 复旦大学附属中山医院

根据我们临床实际经验而言，多数是可以的，但是需要评估营养风险。对于高风险患者，在生命体征不稳定的阶段，应该早期使用PN。但是刚才查阅资料显示，高尿素氮血症，高血糖患者不能进行PN，我们还没有理解到位，还想听一下蒋教授和黄教授见解。

东方医院孙禾补充发言

东方医院孙禾补充发言：基本同意各位发言人的观点，重症的病人胃肠道功能非常重要，对于能早期能进行EN的患者一定要早期EN，所以尽早的让病人的胃肠道功能恢复，及早的进行适当的评估，对我们来说要时时刻刻要放在心上。实在没有办法进行EN的情况下，是可以使用PN，如果患者遇到血流动力学不稳定，那么血流动力学不稳定，我们关注的最主要的问题患者病情何时逆转，主要关注三方面，血管活性药物的应用，血容量灌注和脏器的功能，那么在脏器功能恢复和血流动力学稳定的过程当中呢，我们可以给它实行EN。但评估下来病情确实是比较重，我们可以先给他PN或者TPN，使用PN时，PN和EN比例是多少，还需要后续的评估，这是一个个体化的过程，另需要随着病情的进展综合评估，个体化治疗。

黄絮教授点评：首先评估营养风险，2011年发表于新英格兰的一篇荟萃分析显示，对于低营养风险的患者，短时间静脉输注葡萄糖支持治疗并尽早开放饮食，较肠外营养可以减少感染率，而总的死亡风险没有显着差异。所以中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识中给出推荐意见: NUTRIC评分≥6分[不考虑白细胞介素(IL)-6时≥5分]或者NRS-2002评分≥5分的患者存在高营养风险，此类患者最有可能从早期营养支持治疗中获益。收入ICU的重症患者应当尽早启动营养。高风险营养患者合适启动PN，但要注意PN相对禁忌如高渗透压、重度高血糖、重度电解质紊乱、容量超负荷、静脉通路不足。纳入2410例ICU+机械通气+休克(使用血管活性药)患者的NUTRIREA-2研究显示，28天病死率没有显著差异，但是营养副作用EN发生率要高于PN。所以伴随休克的患者，PN可能更具有优势。纳入2970例患者的EPIC研究显示，使用肠外营养是导管相关血流感染的高危因素。一项纳入1861例的机械通气伴休克患者研究显示，早期开启营养28d病死率更低，早期EN与早期PN病死率无差别，能量达标≥20或<20kcal/kg/d对病死率无影响，肠内营养7天内VAP风险略高，PN更具优势，建议PN早期滋养型喂养。对于已有营养不足表现的患者，应该注意再喂养综合征，所以营养治疗应该缓慢启动，而且严密监测血磷水平。总之，高营养风险的呼吸危重症患者EN有禁忌的应尽早启动PN，血流动力学不稳定的情况下PN较EN似乎更有优势注意加强 CRBSI的监测和防控(TPN配置、无菌操作、PICC)，减少感染风险。

詹庆元教授总结发言

会议的最后，詹庆元教授进行了总结发言：

感谢大家的积极参与，特别感谢呼吸危重症营养支持治疗的整个团队，从《中国危重症患者营养治疗专家共识》的立项到整个巡讲的完成，仅用了一年多的时间，走得非常快，非常稳，也很成功，整个团队付出了很大的努力，我对他们表示敬意和感谢。

如何把呼吸危重症的营养支持的规范化治疗做好，是我一直在思考的问题，有几点与大家分享和共勉：

第一、是重视，营养支持治疗对病人的代谢的影响和远期的预后都是非常重要的。

第二、要加强学习，除了营养支持治疗的相关知识外，指南和课程还要反复学习，真正领会，才能做到提高。

第三、要加强交流，像今天这种线上加线下的交流，是我们的一个初创和摸索，但我觉得效果非常好，刚才“医奇说”部分，我仔细听了，大家的发言都很精彩，精彩来源于大家积极的参与和认真的学习，以及交流的态度。我们还需要更多的交流形式和交流平台，供大家提高，展示自己。

第四、也是最重要的，不能限于简单的学习和交流，对于学到的指南和知识，一定要在临床上规范化使用起来，我们不是为了讲课而讲课，是为了病人，这个才是最重要的。最后一点，我们必须要追求的就是研究一定要有创新，刚才大家研究了很多文献，引用的都是国外的文献，我们在享受别人研究成果的同时，我们应该有自己东西。我很愿意与大家一起学习，一起进步，最后感谢雅培公司对整个项目的支持，感谢会务组精心的安排和组织，谢谢大家！

至此，本次“重症肺言”营养治疗专家共识巡讲圆满落幕！

视频回放地址：www.rccrc.cn

希望大家都能够继续关注“重症肺言”，后续还有更多精彩讲座！