慢阻肺急性加重RICU住院患者的营养管理

作者：梁瀛

单位：北京大学第三医院呼吸与危重症医学科

营养不良在慢阻肺患者中普遍存在且与预后相关

大多数重度慢阻肺患者都存在消瘦，且普遍存在营养不良问题，被称为“肺恶液质综合征（pulmonary cachexia syndrome，PCS）”，其特征为去脂体重减少和肌肉萎缩^[5,6]。研究显示，在慢阻肺稳定期患者中，25%～40%存在体重下降，25%的中-重度慢阻肺患者和35%的极重度慢阻肺患者存在去脂体重减少，恶液质的发生率可达40%左右^[7-9]。在慢阻肺住院患者中，体质指数（body mass index，BMI）＜20 kg/m²的比例为19%^[10]。营养风险（NRS-2002评分≥3分）的发生率在慢阻肺合并呼吸衰竭的住院患者中也比较普遍，发生率为54.6%^[11]。营养风险（nutrition risk）虽然不完全等同于营养不良（malnutrition），但营养不良的患者往往处于高营养风险之中，且临床结局不良的可能性更大。一项多中心研究显示，在因慢阻肺急性加重住院的患者中，调整了年龄、性别、第一秒用力呼气容积（FEV₁）、合并症等因素后，BMI＜20 kg/m²为2年内全因死亡率与呼吸系统疾病死亡率的独立危险因素^[10]。在慢阻肺合并呼吸衰竭的住院患者中，营养风险与1年病死率及30天再住院率存在独立相关性^[11]。

慢阻肺患者发生营养不良的病理生理机制

1. 机体代谢状态和能量摄入改变

研究显示，在慢阻肺患者中，静息状态能量消耗增加，许多慢阻肺患者处于代谢活跃状态，每公斤体重会消耗更多的热量，这可能是由于呼吸做功增加所致^[12-14]。尽管如此，由于体力活动减少、抑郁/焦虑情绪或进食时呼吸困难等因素，慢阻肺患者会出现食欲下降，饮食摄入量减少^[15]。

2. 全身炎症反应

慢阻肺是一种全身炎症性疾病，多种炎症细胞因子水平升高，如白细胞介素（IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和趋化因子等^[16]。IL-6水平升高与食欲下降之间存在显著相关性^[17]。血清TNF-α水平升高则与慢阻肺患者体重下降存在相关性^[18]。在慢阻肺急性加重的患者中，血清C反应蛋白（CRP）水平与BMI呈负相关^[19]。此外，食欲还受到多种脂肪细胞因子（adipokines）的调节。脂肪细胞因子失调亦参与了慢阻肺的全身炎症反应。

3. 缺氧

由于呼吸做功增加，晚期慢阻肺患者对氧的需求增加，但呼吸系统对氧需求增加所作出反应的能力有限。这种现象常见于肺气肿患者。研究显示，气流阻塞的严重程度与左心室充盈受损、每搏输出量减少和心输出量降低呈线性相关^[20]。在这种情况下，身体主要维持血液流向心脏、中枢神经系统和呼吸肌等重要器官，而包括骨骼肌在内的其他外周组织会出现缺氧和营养不足。

4. 药物

糖皮质激素主要用于治疗慢阻肺急性加重，但在肌肉萎缩中也发挥重要作用，因为它们可以抑制蛋白质合成并促进蛋白质分解代谢。糖皮质激素引起肌肉萎缩的副作用与剂量有关，超过60 mg/d的剂量可能导致呼吸肌力量减弱^[21]。糖皮质激素诱导肌肉萎缩可能有多种机制参与：胰岛素样生长因子1受体（促进合成代谢）活化降低而肌肉抑制素（myostatin）受体（促进分解代谢）活化增加，诱导骨骼肌分解代谢活跃；泛素-蛋白酶系统诱导和自噬介导的肌肉蛋白水解，存在于地塞米松诱导的肌小管萎缩；此外，糖皮质激素可干扰肌肉质量维持的多个过程，抑制肌肉生成^[22]。

5. 衰老或老龄化

慢阻肺是一种老年性疾病。身体成分随着年龄的增长而变化，老年人去脂体重（主要是肌肉组织）逐渐下降，引起肌肉力量下降，并导致运动能力下降^[5]。

慢阻肺急性加重RICU住院患者的营养风险评估

表1  NUTRIC（NUTrition Risk in the Critically ill）评分表

说明：不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5分（如果包含IL-6则应≥6分）为高营养风险。

表2  营养风险筛查NRS-2002（nutritional risk screening 2002）评估表

 A. 疾病状态

B. 营养状态

C. 年龄

年龄≥70岁，加1分。

评分方法：以上三部分总分＜3分，无营养风险；总分≥3分，存在营养风险；总分≥5分，高营养风险。

营养治疗的方式和营养配方的选择

荟萃分析显示口服营养补充制剂（oral nutritional supplement，ONS）和肠内营养可以改善慢阻肺稳定期患者的体重、握力、运动耐量、呼吸肌肉力量及生活质量等^[24-25]。对慢阻肺急性加重的RICU住院患者，选择何种营养治疗方式目前暂无明确推荐。近期有2项小样本、单中心、随机对照研究显示，在慢阻肺急性加重的住院患者中，给予肠内营养治疗在改善氧合、二氧化碳潴留、营养状况、全身炎症反应等方面优于富含蛋白质和膳食纤维的普通饮食^[26,27]，似乎显示肠内营养治疗可能优于普通饮食或者口服营养补充（ONS），但仍有待于更大样本的多中心随机对照研究来证实，而且肠内营养亦可能带来一些问题，例如胃管鼻饲的舒适性、在无创通气患者中使用鼻胃管可能增加面罩的漏气等。

慢阻肺急性加重易合并高碳酸血症，既往有研究认为高碳水化合物营养会增加患者的呼吸商，从而加重高碳酸血症。早期的研究亦发现高脂、低碳水化合物的肠内营养配方可以降低机械通气患者的二氧化碳分压并缩短机械通气的时间^[28]，但随后的一项随机对照研究显示，高脂、低碳水化合物的肠内营养配方虽然可以降低呼吸商和二氧化碳的生成量，但并未显著降低机械通气患者的二氧化碳分压^[29]。此外，亦有研究表明二氧化碳的生成量与营养配方中碳水化合物的比例无关，而与摄入的总热量有关，因此避免过度喂养更能减少营养治疗相关的高碳酸血症的发生^[30]。由于高脂、低碳水化合物的营养配方在治疗高碳酸血症方面仍存在争议，标准整蛋白型肠内营养制剂仍作为慢阻肺急性加重RICU住院患者的首选，为避免过度喂养，建议使用基于体重估算热量消耗的简单公式来估算这类患者的能量需求，即25～30 kcal/（kg· d）^[4]。此外，慢阻肺急性加重常伴有全身炎症反应增强，免疫调节配方是否能使患者获益，目前亦尚无定论。

慢阻肺急性加重需要无创通气患者实施肠内营养的相关问题

无创通气是目前慢阻肺急性加重合并高碳酸血症患者首选的呼吸支持方式，可以改善二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒，缓解呼吸困难，降低气管插管率，缩短住院时间及改善生存率^[3]。然而，在无创通气状态下实施肠内营养仍存在若干问题：鼻胃管尺寸过大可导致耐受性差，增加食管反流的风险；鼻胃管尺寸过小，容易移位；胃残余量增加，增加细菌定植及吸入性肺炎的风险；若无创通气压力设置过大（＞20～25 cmH₂O），可能增加胃胀气、反流及呕吐的风险；鼻胃管增加面罩漏气量，影响无创通气的效果等^[31,32]。

首先，应把握好实施肠内营养治疗患者的适应证。研究表明，允许性低热量喂养（实际能量摄入为目标喂养量40%～60%）与标准目标喂养量相比，90天病死率、ICU住院时间及院内感染的发生率均无显著性差异^[33]，当实际能量摄入超过目标喂养量70%时，增加能量摄入反而可能增加ICU病死率^[34]。所以，如果患者可以经口进食且能够达到目标喂养量的70%以上，可以维持经口进食，必要时给予ONS。对于那些不能经口进食或进食困难或经口进食存在误吸高风险、胃肠道结构和功能完整或相对完整的患者，实施肠内营养更为合理^[4]。

其次，实施肠内营养后要随时评估患者的耐受性。根据2016年美国重症医学会（SCCM）和美国营养学会（ASPEN）指南，给予肠内营养后出现呕吐、腹胀、腹部不适^[31,32]、胃残余量增多、腹泻、排便和排气、减少，以及不正常的腹部放射影像，定义为肠内营养不耐受^[35]。轻度肠内营养不耐受可以密切观察，继续给予肠内营养治疗；如果出现重度肠内营养不耐受，需要暂停肠内营养：例如误吸、呕吐、胃残余量＞500 ml、腹腔内压＞25 mmHg、出现腹腔间隔室综合征及急性胃肠损伤Ⅳ级^[36]，此时可考虑调整为肠外营养。

为了降低误吸风险，还可以抬高床头、加强口腔护理、使用促胃肠动力药物、实施幽门后喂养等。关于床头抬高的角度，一项meta分析显示，与0～10°仰卧位相比，床头抬高≥30°可降低呼吸机相关肺炎的风险；与床头抬高25°～30°相比，床头抬高至45°并不能降低呼吸机相关肺炎的风险，由于不同研究之间的异质性较大，证据级别可能偏低^[37]。在我国《中国呼吸危重症患者营养支持专家共识》中，建议床头抬高30°～45°^[4]。

为了减少鼻胃管带来的面罩漏气增加，可以更换带胃管孔道的面罩或者头盔式头罩，部分患者可以尝试经鼻高流量湿化氧疗与无创通气交替使用^[31,32]。

小结

慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭在RICU住院患者中占有较大的比例。营养风险和营养治疗是这类患者不可忽视的问题，营养风险与患者的临床结局密切相关。在慢阻肺急性加重患者的营养治疗中，仍存在许多未解决的问题，例如，慢阻肺急性加重通常伴有全身炎症反应加重，可能影响胃肠道功能，如何个体化地设定营养治疗的目标；哪种营养治疗方式更有助于患者获益；高脂、低碳水化合物营养配方是否没有明确的优势；免疫调节配方或添加ω-3多不饱和脂肪酸的配方能否通过抗炎的作用使患者获益等，未来需要更多高质量、大样本的临床研究来解答这些问题。

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