随堂小笔记 | “重症肺言”之营养治疗专家共识巡讲（武汉站）

程真顺教授  武汉大学中南医院

作为“重症肺言”之营养治疗专家共识巡讲武汉站的主席，武汉大学中南医院的程真顺教授首先进行了开场致辞，程教授指出前期临床上对于营养支持治疗普遍认识不足，现在大家越来越认识到营养治疗如果没有到位，病人的预后和ICU的置留时间都会受到影响，所以说对于重症肺炎的患者，即使给予了呼吸支持治疗，但如果营养支持治疗方面我们没有注意到，也会导致病人脱机困难，或者脱机之后容易发生病情的反复，以致在ICU里发生新的并发症而使病人住院时间延长，带来更大的经济和身体上的消耗。营养治疗，已经上升到了等同于呼吸支持治疗和其他器官支持治疗相同的地位，中国医师学会重症医师专业委员会和中华医学会呼吸病学分会危重症学组在2019年就组织专家制定了《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》，由于呼吸危重症患者和    ICU患者疾病的病理生理基础与普通患者存在差异，所以在营养支持治疗上也应该区别对待，专家共识以问题为导向，包含了22个问题和24条推荐意见，并且制定了呼吸危重症患者营养支持的流程图，这将对我们呼吸危重症医生的临床工作有很大帮助。今天的巡讲是为了落实《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》，在我们全国呼吸危重症的医生中进行共识的推广，使大家对营养支持治疗有更深刻的认识，并且在临床中能够规范化实施。今天的巡讲内容丰富，包含了三位讲者的授课及有“医奇说”环节。程教授进行了第一位讲者詹庆元教授的介绍，并且回顾了上半年詹庆元教授在武汉进行新冠肺炎重症患者救治的工作，对詹教授工作团队表达了敬意。

詹庆元教授:《中国呼吸危重症营养治疗共识与培训方法制定背景与说明》

首先一如既往的由詹庆元教授进行了《中国呼吸危重症营养治疗共识与培训方法制定背景与说明》的讲解，詹教授分析了目前临床上呼吸危重症患者营养治疗的现状，进一步指出了规范化营养治疗的意义和必要性，并且回顾了《指南》的制定过程，同时说明了营养治疗专家共识巡讲课程的意义和总体安排。

耿爽教授（武汉市中心医院）:《呼吸危重症患者营养支持治疗目标及剂量的把握》

耿教授首先进行了相关基础知识和概念的介绍，包括以下5个基本概念：

①理想体重：男性IBW（kg）=52＋1.9 ×［身高（cm）/2.54- 60］；女性IBW（kg）=49＋1.7 ×［身高（cm）/2.54- 60］。理想体重不是实际体重，理想体重只跟身高有关系，所以固定身高的患者理想体重相同。

②间接测热法（IC）：通过代谢监测系统测定人体消耗的氧气量  、生成的二氧化碳量和排出的尿氮量并计算出人体所生成热能的方法。是目前精确计算患者能量需求的金标准。

③低热量喂养：实际能量摄入低于目标能量的70%。

④滋养型肠内营养：维持机体功能的最低喂养量，其目的是保护小肠上皮细胞、刺激十二指肠纹状缘分泌酶类、增强免疫功能、保护上皮细胞间的紧密连接以及防止菌群移位。通常定义为10~ 20 kcal/h或不超过500 kcal/d。

⑤过度喂养：实际能量摄入大于目标能量的110%。呼吸危重症患者的能量需求的计算方法有多种，其中肠内营养能量供给预测公式有几十种，每种公式的优缺点也各不相同，相比于IC法测定结果，有的公式会把能量预估过高，有的会把能量预估过低，例如Ireton-Jones预测公式趋向于高估能量需求，Harris-Benedict预测公式趋向于低估能量需求，有的公式会受很多感染因素影响，例如身高、体重、机械通气、体温等。所以我们需要基于体重估算的热量消耗的简单公式，从2011年的一项单中心RCT研究可以发现IC法测定和体重估算（25kal/kg/d）的能量需求无显著差异，2020年5月份发表的后续的TICACOS的3期多中心前瞻性RCT研究可以发现，与 TICACOS的试点研究相反,即使将非营养卡路里考虑在内,患者也没有过度喂养；没有观察到住院时间或感染的增加;在接受严格热量控制的患者中，感染率和死亡率并没有显著下降。所以说在临床中使用IC法或者简单易测公式进行确定能量供给均是可以的。

在共识中我们给出的推荐意见是：建议使用基于体重估算热量消耗的简单公式来估算呼吸危重症患者的能量需求（25-30kcal/kg/d）；如果有条件且无影响测量准确性的因素时，建议使用间接能量测定法（indirect calorimetry,ic）确定能量需求；对于接受较大量的液体复苏或存在全身性水肿的患者，应根据患者平时的体重计算能量供给。对于肥胖的患者应根据BMI调整能量需求：BMI 30-50kg/m2时，11-14kcal/kg(实际体重)/d，BMI>50kg/m2时,22-25kcal/kg(理想体重)/d。无论是通过IC法测量还是通过简单公式估算,能量消耗应每周至少重新评估一次，以优化能量和蛋白质摄入策略。

与此同时，我们还要关注呼吸危重症患者的蛋白需求。从目前最新的多篇文献我们可以看出在高风险营养患者中，随着蛋白供给量向目标剂量（1.2g/kg/d）的增加，病死率显著降低，住院时间显著缩短。多项证据和研究都提示我们在临床中不仅要关注患者的热量够不够，还要关注蛋白补给量够不够。在ICU患者中有相当一部分患者需要肾脏替代治疗，从一项纳入50例机械通气同时接受CRRT患者的RCT研究可以看出，氮平衡与ICU生存率和医院生存率均显著相关，接受CRRT的机械通气患者，蛋白供给量2.5g/kg/d，有助于达到正氮平衡，提高生存率。

所以在《共识》中我们给出的推荐意见是：建议以1.2-2.0g/kg（实际体重）/d计算呼吸危重症患者蛋白质需求量；与总能量供给相比，蛋白质摄入与危重症患者临床结局改善的关系更为密切。蛋白质摄入≥1.2g/kg（实际体重）/d可降低ICU患者病死率，缩短住院时间。急性肾损伤且接受血液透析或连续肾脏替代治疗(CRRT)的患者，应增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5g/kg（实际体重）/d；对于肥胖的患者应根据BMI调整蛋白质需求：BMI 30-40kg/m2时，2.0g/kg（理想体重）/d；BMI≥40kg/m2时,2.5g/kg（理想体重）/d。

在临床中如何确定哪些患者需要达到足量喂养呢？从一项纳入202家ICU的2853例的观察队列性研究可以得出结论：对于高营养风险患者，更高的能量和蛋白供给量与病死率下降及住院时间缩短显著相关；尤其是对于那些在ICU住院时间更长的患者，可能有更多临床获益；低营养风险的短期住院患者，不太可能从接近目标剂量的蛋白质或能量供给中获益。

从另一项纳入597例机械通气患者的观察性研究中可以得出结论，高营养风险患者，EN提供目标能量的80%以上才能获得最佳临床获益。所以在呼吸危重症的高营养风险患者需要达到足量肠内营养，具体建议如下：高营养风险(NRS-2002≥5分)或 NUTRIC评分≥5分(如果包含IL-6则应≥6分)的患者建议在可耐受的基础上达到足量肠内营养；对于ARDS患者，推荐第一周内给予滋养型喂养(10~0kcal/h或不超过500kcal/d)，后逐步过渡至足量喂养；脓毒性休克患者，血流动力学稳定后尽早启动EN，由低热卡或滋养型喂养起始,一周达目标能量60%~70%,蛋白质1.2-2.0g/kg(实际体重)/d。

韦医生先进行了基本知识的讲解，肠内营养制剂的组分主要包括水、碳水化合物、蛋白质、脂肪、特定营养素等。根据蛋白质结构和大小分为三大类，即：要素型、非要素型、组件型。

要素型以多肽、氨基酸作为氮源，其他组分也以单体物质为主，含葡萄糖、脂肪、矿维质和维生素混合物等；渗透压比非要素型制剂高,一般也不超过600mosm/kgH2。主要适用于胃肠道功能紊乱、危重症患者、急性胰腺炎、短肠综合征、慢性胰腺炎或克隆恩病且不耐受管饲、不耐受喂养的危重症患者。

非要素型肠内营养制剂包含完整的营养素配方，以整蛋白作为氮源，能量分布接近正常饮食结构包括蛋白质15%-20%、碳水化合物40%-60%、脂肪25%-40%，渗透压接近等渗(300~450msm/L)。大部分临床常用的商品化肠内营养制剂属于此类,也包括匀浆膳。非要素型肠内营养制剂还可分为疾病特异型配方包括糖尿病特异型配方、肺部疾病特异型配方、肾衰竭特异型配方、肝脏疾病特异型配方、恶性肿瘤特异型配方等。所以肠内营养制剂的选择主要考虑患者状况和配方选择两大方面。其中患者状态主要考虑胃肠道状态、疾病状态、营养状况、喂养途径、患者年龄、蛋白质的变应性、乳糖耐受性等。配方选择主要考虑能量密度、蛋白质来源、蛋白质含量、喂养途径、渗渗透压、膳食纤维含量、脂肪含量、脂肪来源、电解质及矿物质、维生素含量、剂型和价格等方面。

所以对于呼吸与危重症患者如何选择肠内营养制剂？指南在以下六个问题给出了推荐意见：

1、选择标准配方还是肺病特异型配方？

推荐意见：推荐选择标准配方,不常规应用肺病特异型肠内营养制剂。

原因：大多数危重症患者对标准整蛋白配方耐受性良好；疾病特异性配方无明确获益。

2、选择整蛋白配方还是短肽配方?

推荐意见：首选整蛋白配方，存在肠道不耐受患者，在排除其他不耐受原因后，可考虑使用短肽配方。

原因：大多数危重症患者对整蛋白配方耐受性好。肠道不耐受者:一项队列成本后果模型研究:通过降低危重患者的胃肠不耐受来缩短ICU住院天数从而节约经济成本。

3、选择等密度营养配方还是高密度营养配方？

推荐意见：需要限制容量的患者，建议采用高密度营养配方制剂。

原因：与等密度营养配方(1.0kcal/ml)相比，高密度营养配方(1.5kcal/ml)可增加ICU患者每日热量摄入并降低90天病死率，而两组胃肠不耐受及血糖升高无显著差异。

4、选择添加还是不添加免疫调节剂？

推荐意见：不能做出推荐。

原因：总结6项RCT研究结果，相比标准配方，添加免疫调节剂(Omega-3, Omega6 GLA, antioxidants)未明显缩短ICU住院时间、机械通气时间、改善器官功能障碍,降低住院死亡率。

5、选择富含膳食纤维还是不富含膳食纤维？

推荐意见：不做常规推荐。

原因：荟萃分析结果显示含膳食纤维制剂并未减少危重症患者的腹泻发生率。

6、哪些患者选择糖尿病特异型配方？

推荐意见：存在应激性高血糖的患者，建议采用糖尿病特异型配方。

原因：二型呼吸衰竭患者使用高脂低糖配方并无获益，应激性高血糖重症患者：与标准EN配方相比，糖尿病特异型配方可降低应激性高血糖重症患者血糖水平、减少胰岛素用量，并降低呼吸机相关性肺炎(VAP)和支气管炎发生率,但对机械通气时间、ICU住院时间及病死率均无改善。

又到了好玩的“医奇说”环节了：话题由专家组提炼而成，参与人群为勇于展现自己的青年医生，每组讨论结束派代表做限时发言，再由专家进行点评。本期现场医奇说参与人员来自武汉13家医院的24名医生分为A、B、C、D四组展开讨论并发言。

话题1：评估呼吸危重症患者营养支持治疗效果的指标有哪些？

A 贺新良  武汉协和医院呼吸与危重症科

很高兴有机会能参加线下的学习，在临床工作中营养不足的问题确实属于很常见的，我们组认为三个方面：1、对于清醒的患者，看是否观察到患者的食欲和饥饿感，另外需要注意患者的胃肠道不耐受，误吸、反流等情况。还有血糖监测情况等。2、生化指标：呼吸危重症患者是一个高消耗高分解，需要监测白蛋白指标和前白蛋白等指标，注意氮平衡的问题，进行24小时尿素氮的监测。3、一些特殊疾病的问题，许多患者入ICU后存在水肿问题如何处理，在临床上一些患者给了要素型的肠内营养后还是出现不耐受和水肿，也希望和大家一起讨论，看看大家的经验。

B 李玉磊  武汉天佑医院呼吸与危重症科

经过小组讨论，我们认为主要从四个方面评估患者营养支持治疗效果。1、体格检查：体重、BMI，皮下脂肪、皮肤弹性、黏膜颜色、精神状态等是否有改善，评估患者肌力。2、生化指标：白蛋白、前白蛋白、血红蛋白，尿素氮、电解质情况。3、原发病及病情恢复：原发病是否有改善、感染吸收、浆膜腔积液是否有好转、生命体征是够有好转、吸氧浓度是否有所下降。4、不良反应：是否存在不良反应，是否有腹痛、腹泻，大便性状如何，是否存在恶心、呕吐等方面来评估。

C 郑泉  武汉市三医院呼吸与危重症科

A组和B组两位老师的发言已经比较全面了，我们组讨论结果大同小异，我们组主要考虑从三个方面：1、常规指标：BMI、出入量、皮肤弹性、精神状况等、2、生化指标：尿素氮，白蛋白、前白蛋白等，还包括肌酐以及血红蛋白等。3、电解质指标方面：钠、钾、钙等电解质指标。

D 胡芬  江夏区第一人民医院

今天是抱着学习态度来的，学习怎么对危重症病人进行营养支持，因为我们在临床上营养支持这一方面确实做得不够好，我们医院的情况是重症的病人比较少，对于呼衰心衰的常规住院病人，我们的营养支持关注度非常不足。我们小组对营养支持的指标熟悉度不够，经过我们的讨论，我们认为从以下方面评估：1、体重 、人体测量、液体平衡状况 、临床指标如：卧床病人握力、肌力等情况，呼吸机病人测量呼气的峰流速评估呼吸肌力量、氮平衡、血糖、血脂等指标。

耿爽教授点评：其实对于这个问题并没有一篇文献说明评估呼吸危重症患者营养支持治疗效果的指标具体有哪些，其实是需要进行综合评估的，所以今天是一个讨论，而不是直接告诉大家有哪些指标。刚才大家也提到，清醒患者可以通过食欲作为简单评估，生化类指标：氮平衡，还有一些如临床简单的指标体重、BMI、皮肤弹性等。除了这些指标，其实我们可以选择营养学指标进行更全面的评估，常用营养学评估指标包括：

一、人体测量学指标和身体成分测定：皮褶厚度测量法、CT、MRI、双能x射线吸收仪(DXA)、超声、生物电阻抗分析(BA)、握力测定法；

二、生物学标记：前白蛋白、白蛋白；

三、营养评估量表;SGA、NRS-2002、NUTRIC评分量表。

这几类营养学评估指标各有优缺点，结合临床实际情况我们可以进行不同的选择，其中营养状况和营养风险筛查量表简单易行，必做，可每周重复；人体测量学指标:皮褶厚度测量、肌肉力量测试可酌情床边进行；CT、MRI、双能x射线吸收仪检测设备无法移，适用于生命体征稳定，可外出检查需精准评估人体成分患者；超声检查可考虑为危重症及特殊人群床旁测量选择；血清学标志物不宜作为营养学动态监测指标。总之应综合患者情况选择合适的评估指标。

话题2：高血糖患者不用“糖尿病配方”，用普通配方加强监测血糖和胰岛素使用不可以么？

A 贺新良  武汉协和医院呼吸与危重症科

我们组讨论认为这个问题不是一个绝对的问题，因为重症的病人出现应激性高血糖，危害还是很大的，会增加感染的风险也会增加死亡率，确实有一些研究发现，特殊疾病的配方和普通配方，有好的方面，但是我们最关心的指标如ICU的死亡率等并没有显著差别。对于这个实际的临床问题，我们从以下两方面来分析：1、对于应激性血糖升高的患者，我们尽量还是希望其能保证一个稳定的血糖情况，“糖尿病配方”对于维持患者血糖稳定确实有好处，而且也可以减少胰岛素使用，减少低血糖风险，2、对于需要严格控制液体平衡的患者来说，可以适当选择普通配方，尽量选择等密度配方，配合适当使用胰岛素控制血糖会比较理想。

B 李玉磊  武汉天佑医院呼吸与危重症科

对于血糖控制等内分泌问题，我们可能专业度上有所欠缺，我们组讨论认为，是可以不用“糖尿病配方”的，原因有4个方面：1、“糖尿病配方”含有更多的脂肪和更少的碳水，重症患者的血糖升高，主要是应激性的，其机体处于一个高代谢状态，我们认为碳水的供能可能更为有效快速，可能更有利于患者控制血糖。2、普通配方更接近于我们日常的饮食结构的能量比例，对于患者后期过渡和控制血糖更为有利。3、“糖尿病配方”不是很经济。4、在临床工作中，我们对于危重症患者使用普通配方并且加强胰岛素控制血糖，血糖控制也尚可。

C 徐建群  武汉市三医院呼吸与危重症科

“糖尿病配方”的优点是低碳水化合物、高脂肪、高蛋白质的配方，蛋白质含量高的话，可能对于使用抗生素方面有所好处，因为抗生素发生作用主要是蛋白作为载体。对于肺部相关疾病的话，低碳水化合物可能会使二氧化碳生成减少。“糖尿病配方”使用更利于血糖稳定，对于疾病的控制会好一些。使用普通配方导致血糖波动比较大的话，对于内环境影响比较大，增加感染风险。以上是我们组讨论的意见。

D 胡芬  江夏区第一人民医院

我们D组讨论有不同的意见，因为我们的成员分别来自呼吸内科、胃肠外科、护理等。胃肠外科和护理组的成员认为，可以用普通配方加强胰岛素。我个人认为如果病人血糖升高，还是应该使用“糖尿病配方”，一方面可以减少纠纷，另一方面“糖尿病配方”不仅是碳水化合物存在不同，能量密度、蛋白质种类、脂肪酸等也不相同，更有利于维持血糖稳定。

韦超洁医生点评：刚才几位老师的意见非常好，有支持的，也有不支持的，根据2017年发表的一项单中心回顾性分析可以得知，呼吸危重症患者高血糖发生率高，2018年发表的一项回顾性观察性研究显示，高血糖增加感染的发病率。2009年发表的一项研究显示，应激性高血糖增加死亡率。糖尿病专用配方为减少血糖波动而设计，相比标准配方，糖尿病专用配方为低碳水化合物和高脂肪酸，并添加足够膳食纤维。我们指南推荐对于应激性高血糖患者使用“糖尿病配方”，因为通过17年发表的一项纳入107例患者的RCT研究，可以得出结论相比标准配方，低碳水化合物配方:轻度降低平均血糖值，减少胰岛素用量，但未减低ICU死亡率。发表于15年的一项纳入157例患者的前瞻性研究发现相比标准配方，糖尿病专用配方：改善血糖水平，减少胰岛素用量，减少院内感染几率，未缩短住院时间，未降低死亡率。2017年发表的纳入961例患者的回顾性分析研究发现ICU的2型糖尿病患者相比标准配方，糖尿病专用配方：降低死亡率，减少医疗支出。我们需要看高血糖产生的原因，如果是应激性高血糖产生，需要具体分析其病理生理过程，区分病程的早期和晚期来选择相应的配方。对于2型糖尿病患者，本身存在胰岛素抵抗，使用“糖尿病配方”会更有获益。对于1型糖尿病患者，主要是胰岛素分泌不足，由于目前相关的研究还不足，具体使用“糖尿病配方”或是使用普通配方加强胰岛素用量来控制血糖，哪个对预后更有利，并没有充足的证据。“糖尿病专用配方”除了碳水化合物减少，也增加了脂肪含量，尤其是单个不饱和脂肪酸，我们临床上常用的伊力佳低碳水化合物高MUFA肠内营养配方中单个不饱和脂肪酸含量超过总能了的37%,占脂肪能量＞76%，推荐大家临床上使用。

最后，程真顺教授进行了总结发言，程教授指出呼吸危重症患者的医生知识面有时候相对比较“窄”，在呼吸支持方面做得比较优秀，但是在重症医学的其他方面，包括营养治疗和镇静镇痛做得一般，通过《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》的发布和本次巡讲，使我们认识到营养支持治疗是很重要一环，我们以后在临床中要重视早期的营养评估和营养治疗，根据个体的情况，选择不同的营养治疗方案。这个系列巡讲既有授课又有讨论，我和大家一样都收获很大。希望大家后续继续关注巡讲，继续学习。

以上就是“重症肺言”之营养治疗专家共识巡讲（武汉站）的主要内容了，视频回放可登录重症肺言官网查看：www.rccrc.cn